血栓弹力图在脑缺血性脑卒中患者中的应用

江苏省张家港市第一医院神经内科(215600)张雯君 朱伟民 吴秋义 郭 刚 奚慧娟

抗血小板药物能显著降低非心源性脑缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者再次严重血管事件的发生率。阿司匹林和氯吡格雷是经循证医学证实可常规应用的抗血小板聚集药［1］，但临床实践证明抗血小板药物反应存在广泛的个体差异［2，3］。本研究采用血栓弹力图仪测定缺血性脑卒中患者使用阿司匹林及氯吡格雷后血小板的聚集率，以评估阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制效应，用于指导临床，建立个体化的抗血小板聚集治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月～2014年10月我院神经内科收治的缺血性脑血管病(包括脑梗死和TIA)患者240例，其中男158例，女82例。年龄43～78岁，平均(62.7±8.5)岁。纳入标准:1)符合中华医学会神经病学会脑血管病学组制定的脑梗死及TIA诊断标准，经头CT或MRI证实。2)ESSEN卒中评分≥3分。3)首次服用阿司匹林及氯吡格雷。4)治疗方案中严格剔除镇静剂、质子泵抑制剂、华法林等已经证实CYP3A4或CYP2C19代谢的药物。排除标准:1)非动脉粥样硬化性疾病所致的缺血性脑卒中。2)血小板计数＜10×109/L、凝血功能障碍、有出血倾向。3)存在严重的心、肝、肾功能损害或合并出血、肿瘤及免疫系统、呼吸系统等疾病。4)不能完成复查或依从性差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 抗血小板治疗 阿司匹林组口服阿司匹林肠溶片，每天100 mg;氯吡格雷组口服氯吡格雷，每天75 mg;联合用药组每天口服阿司匹林肠溶片100 mg+氯吡格雷75 mg，服药时间7天以上。

1.2.2 血小板抑制率检测方法 在服抗血小板药治疗前及治疗7天后抽取空腹血，用血栓弹力图仪检测阿司匹林及氯吡格雷的血小板抑制率。阿司匹林及氯吡格雷抵抗标准:1)抵抗:血小板抑制率＜25%。2)未起效:血小板抑制率＜50%。3)起效:血小板抑制率＜75%。4)有效:血小板抑制率≥75%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 治疗前、后血小板抑制率比较 服用阿司匹林后血小板抑制率为(89.2%±18.9%)，较治疗前(11.2%±9.8%)的显著增高，差异具有显著性(P＜0.05)。服用氯吡格雷后血小板抑制率为(47.8%±20.9%)，较治疗前(28.5%±13.1%)的有所提高，差异具有显著性(P＜0.05)。联合治疗组治疗后血小板抑制率较治疗前显著增高，差异具有显著性(P＜0.05)。

2.2 阿司匹林与氯吡格雷对血小板抑制效应比较服用阿司匹林后血小板抑制率高于氯吡格雷(P＜0.05)。联合治疗组经AA途径诱导的血小板抑制率(89.4%±20.7%)高于经ADP途径诱导的血小板抑制率(53.4%±22.2%)，差异有显著性。(P＜0.05)氯吡格雷抵抗及未起效比率亦明显高于阿司匹林。见表1。

表1 阿司匹林与氯吡格雷的抗血小板抑制效应的比较

3 讨论

循证医学证据表明，抗血小板药物如阿司匹林及氯吡格雷可以降低脑血管病的发病率及病死率，但部分患者存在对阿司匹林或氯吡格雷的抵抗现象，影响其对脑梗死的治疗效果［4］。Ozben等［5］在急性脑梗死患者中采用快速血小板功能检测方法，发现有近33%患者发生阿司匹林抵抗，且此类患者近期及远期预后较差。血栓弹力图仪于1948年由Harter发明，目前国际上常用来评估血小板活性和血小板抑制效果［6］。本研究采用TEG来评价缺血性脑卒中患者服用阿司匹林或氯吡格雷后血小板抑制率的变化，检验其有效性，以了解患者对治疗的反应，及时调整抗血小板药物治疗方案，减轻临床血栓事件的发生。本研究结果显示，服用阿司匹林或氯吡格雷后血小板抑制率显著高于服用前，差异具有显著性P＜0.05。单抗组服用阿司匹林后血小板抑制率(89.2%±18.9%)显著高于氯吡格雷(47.8%±20.9%)，差异具有显著性(P＜0.05)。双抗组阿司匹林抑制率(89.4%±20.7%)亦显著高于氯吡格雷(53.4%±22.2%)，差异有显著性(P＜0.05)。此外，服用阿司匹林后抗血小板聚集有效率(81.44%)显著高于氯吡格雷(29.69%)，差异具有显著性(P＜0.05)。因此本研究提示，多数患者服用阿司匹林后能有效抑制血小板聚集，而氯吡格雷抑制作用相对较弱，且较多患者存在氯吡格雷抵抗。这与刘玲、陈韦任等报道一致［7-8］。患者对阿司匹林和氯吡格雷治疗的反应有差异性，部分对氯吡格雷反应低下者，可能对阿司匹林反应良好或有效。

我们将血小板抑制率＜25%定义为药物抵抗，国内外对阿司匹林及氯吡格雷抵抗的危险因素报道不一，多数与基因遗传、依从性差、外源性药物干预等相关［9］。另有多项研究发现，阿司匹林及氯吡格雷抵抗可能与药物动力学和独立的血小板活化途径有关［10］。其中能干预的就是提高患者的服药依从性，做好宣教工作。

本研究发现，阿司匹林与氯吡格雷能有效地抑制血小板聚集，其中阿司匹林效果优于氯吡格雷。行血栓弹力图检查能及时发现抗血小板药物治疗抵抗患者，制定个体化的抗血小板聚集方案，减少缺血性脑卒中复发率。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43:154

［2］Matetzky S，Shenkman B，Guetta V，et al.Clopidogrel resistance is associatedwith increased risk of recurrent atherothrombotic events in patientswith acute myocardial infarction［J］.Circulation，2004，109(25):3171

［3］Gasparyan AY，Watson T，Lip GY.The role of aspirin in cardiovascularprevention:implications of aspirin resistance［J］.J Am Coll-Cardiol，2008，51(19):1829

［4］Wenaweser P，DorfflerMelly J，I mboden K，et al.Stent thrombosis isassociated with an impaired response to antiplatelet therapy［J］.AmCollCardiol，2005，45(11):1748

［5］Coull AJ，Rothwell PM.Underestimation of the early risk of recurrent stroke:evidence of the need for a atandard definition［J］.Stroke，2004，35:1925

［6］Hobson AR，Petly GW，Dawkins KD，et al.Anovel fifteen minute test for assessment of individualtime-dependent clotting responses to aspirinand clopidogrel using modified thrombelastography［J］.Platelets，2007，18:497

［7］刘玲，杨昉，李敏，等.血栓弹力图评价患者颅内外动脉狭窄支架置入术后抗血小板聚集药物的疗效［J］.中国脑血管病杂志，2012，9(2):67

［8］陈韦任，樊瑾，王曙霞，等.血栓弹力图评价老年患者服用抗血小板效果的研究［J］.血栓与止血学，2009，15(2):73

［9］Topcuoglu MA，Arsava EM，Ay H.tiplatelet resistance in stroke［J］.Expert Rev Neurother，2011，11(2):251

［10］Roger CC，Ronald EW，Robert MC，et al.Modified thromboelastography evalution of platelet dysfunction in patients endergoing coronary artery surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37:1367