甲氧胺复合麻黄碱对剖宫产术腰-硬联合麻醉低血压的预防

山东省平度市中医医院麻醉科(266011)王晓伟 杨生华 崔秋美

腰-硬联合麻醉兼具腰麻阻滞充分、用药量小、起效迅速和硬膜外麻醉肌松良好、镇痛完全、麻醉持久的优点，是剖宫产术麻醉的首选。但由于疤痕子宫、羊水过多、仰卧位低血压综合征等产妇身体因素及麻醉、手术中的多因素共同作用，约有53.3%～85.0%的产妇在剖宫产术麻醉后并发低血压［1］，严重威胁母婴安全。临床上曾采用预先扩充容量法来预防低血压，但效果不够确切并可能引起容量负荷过重［2］。常用血管活性药物有麻黄碱、甲氧胺、去甲肾上腺素等，但单独应用麻黄碱或甲氧胺均可能造成产妇心率过快或过缓的不良影响。本研究联合应用小剂量甲氧胺和麻黄碱，拟评价两者合用预防产妇低血压的效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者和(或)家属签署知情同意书。选择2011年9月至2012年4月腰-硬联合麻醉下行择期剖宫产术单胎孕产妇150例，年龄19～37岁，体重53～79kg，孕37～41周，ASAⅠ级或Ⅱ级。排除椎管内麻醉禁忌证、甲氧胺或麻黄碱过敏、甲状腺功能亢进、肥胖、合并妊娠高血压、心脏病、糖尿病、呼吸或肝肾功能不全、凝血功能异常、感染、胎儿宫内窘迫的患者。依随机数字表法将患者分为3组:即甲氧胺组(A组)、麻黄碱组(B组)和甲氧胺+麻黄碱组(联合用药组，C组)，每组各50例。各组患者在年龄、体重、孕周、ASA评分等一般情况和麻醉情况差异无显著性(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前6小时禁食，无麻醉前用药。患者入室并测定基础血压(BP)、心率(HR)，常规吸氧并开放静脉，20分钟内输注20mL/kg的乳酸林格氏液，左侧卧位下经L2-3椎间隙行腰-硬联合麻醉穿刺，蛛网膜下隙注射2mL的0.5%布比卡因重比重液(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL)，于20～30秒内缓慢注完后向头端置入硬膜外导管3.5cm，协助患者平卧。3组患者静脉预注血管活性药物:A组给予甲氧胺4mg;B组给予麻黄碱10mg;C组给予甲氧胺2mg+麻黄碱5mg。完成后将手术床偏向左侧，防止产妇仰卧位低血压综合征。针刺皮肤法测定并调控麻醉平面达T6-8以下，所选对象均为腰麻效果较为理想者。若出现收缩压(SBP)低于基础值的30%或SBP＜12kPa(1kPa=7.5mmHg)认为是低血压，通过静滴多巴胺(40μg/mL)纠正。出现HR＜60次/分，为心动过缓，通过静注阿托品0.25～0.5mg纠正;HR＞100次/分为心动过速。

1.3 观察 待产妇入室安静休息10分钟后，每隔2分钟测定BP、HR，连续测定3次取均值作为基础值(记为T0时刻)，记录麻醉预注后5分钟(T1)、10分钟(T2)、15分钟(T3)、20分钟(T4)、30分钟(T4)及手术结束(T5)患者的SBP、HR。收集胎儿娩出即刻的脐动脉血4mL测定pH，并记录新生儿出生后1分钟、5分钟的Apgar评分。记录患者出现恶心、呕吐、寒颤、低血压、心动过缓、过速等不良反应情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行数据统计，计量资料用()表示，计数资料用百分比表示，组间比较行t检验或Χ2检验，P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 3组不同时刻SBP、HR变化情况 3组患者不同时刻SBP差异无显著性(P＞0.05)，麻醉预注后10分钟、15分钟时B组HR明显比A组的快(P＜0.05)，C组HR最为平稳，见表1。

2.2 3组不良反应情况 A组有6例、C组有1例发生心动过缓，B组有7例发生心动过速(P＜0.05)，B组有2例、C组有1例发生恶心、呕吐，3组均未见低血压和寒颤发生。从总体不良反应情况看，C组显著少于B组(P＜0.05)，A、B两组比较差异无显著性(P＜0.05)。

2.3 3组新生儿脐动脉动脉血PH及Apper评分A、C两组新生儿脐动脉血pH显著高于B组(P＜0.05)，3组新生儿1分钟、5分钟Apgar评分均在8～10之间，差异无显著性。见表2。

表1 3组患者不同时刻SBP、HR变化情况()

表1 3组患者不同时刻SBP、HR变化情况()

注:*表示与同时刻A组相比，*P＜0.05。

表2 3组新生儿脐动脉血pH及1分钟、5分钟Apgar评分()

表2 3组新生儿脐动脉血pH及1分钟、5分钟Apgar评分()

注:*表示与B组相比，*P＜0.05。

3 讨论

腰-硬联合麻醉应用于剖宫产术是方便可靠的［3］，但为了保证母婴的安全，对于可能伴发的产妇低血压必须引起充分的重视。有研究表明，产妇有剖宫产史、合并妊娠期高血压、胎儿巨大、羊水过多等特殊情况或麻醉平面在T4以上、术中出血量超过300mL等手术原因均会增加产妇低血压风险［4-5］。腰麻阻滞快、范围较广，但容易影响呼吸循环，使血管扩张、心输出量降低、血流动力学紊乱。调整体位至子宫左倾、控制麻醉平面能在一定程度上预防仰卧位低血压综合征，但仍常需配合使用升压药物。

麻黄碱曾被认为是血管活性药物的首选，但研究表明，麻黄碱不仅能够收缩血管、兴奋中枢而增加心血量，同时也有增加心肌耗氧量、快速耐药的副作用［6］，它能够透过胎盘，对胎儿β受体有激动作用致使胎儿基础代谢增加，导致胎儿宫内窘迫或酸血症。本研究中T2、T3时刻B组心率明显比A组高，且不及C组的心率稳定。50例患者中有7例发生心动过速，且总体不良反应显著多于C组。一般认为，脐动脉血pH＜7.2提示已对新生儿产生酸血症的不良影响［7］。B组新生儿脐动脉血pH比A组和C组的低，提示麻黄碱可能会加重胎儿缺氧。C组pH稍低于A组，可能与合并小剂量麻黄碱有关。

甲氧胺对α1受体具有高度选择性激动作用，能够同时升高SBP和舒张压。舒张期冠脉灌注的提高能够增加心肌供血，并对心率具有反射性调节作用。心率的降低使心肌耗氧减少，有利于保护心脏［8］。研究发现，A组有6例发生一过性心动过缓，C组1例心动过缓可能与甲氧胺有关，均通过静注小剂量阿托品及时纠正。本研究监测指标未见甲氧胺对新生儿产生不利影响，关于甲氧胺是否会透过胎盘影响新生儿健康有待进一步研究。

从产妇的SBP、HR、不良反应及新生儿脐动脉血pH、1分钟和5分钟Apgar评分整体来看，联用小剂量甲氧胺和麻黄碱预防剖宫产术患者低血压的效果最为理想。尤其能够使产妇心率更加平稳，避免了单用甲氧胺或麻黄碱造成心动过缓或过速的不利，并且未影响新生儿酸碱平衡，对产妇及新生儿是较为安全的保护。研究中甲氧胺及麻黄碱的剂量是依经验设定，是否有更佳配比方案及更广适用情况有待进一步研究。

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［4］叶露，王文凯，陈慧琦.腰硬联合麻醉下剖宫产手术低血压的预防比较［J］.中国实用医药，2010，5(3):50

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