患者维权的行动逻辑：一个初步的分析框架

文／彭 杰

患者维权的行动逻辑：一个初步的分析框架

文／彭 杰

摘要：医疗纠纷属于现代民事法律调整的范畴，但行动者的维权行动却并非限于法律手段，而是会使用各种抗争方式。医患双方在知识占用、资源能力和组织化程度等方面的差异，使得患者处于结构性弱势地位；在无法有效平衡这种不对等的权力关系的前提下，地方权力网络对纠纷处理的影响，一方面使得患者对专业鉴定存在结构性不信任，同时也为患者的抗争或者“闹”提供了机会；抗争激活了“高情境的法律文化”，反过来也强化了个体抗争。与此同时，抗争也成为打破地方权力网络的有利武器。因此，患者行动就体现为行动者在不对等的权力结构中突破地方权力关系网络，激活并利用高情境法律文化进行抗争的过程。

关键词：医疗纠纷；不对等的权力；地方权力网络；高情景法律文化

20世纪90年代以来，随着医疗体制改革的深入，我国医患关系发生了巨大的变化，医疗纠纷日益增加。尤其是近10年，医疗暴力呈井爆式增长，[1]恶性伤医事件总体呈上升趋势， 2012年达到顶峰。[2]不时发生的医疗暴力“街头”抗争和法院诉讼的数据都说明医疗纠纷的严重性。医疗暴力在撕裂医患关系的同时，也消解了社会信任。而“街头”抗争却被视为影响社会稳定的风险因素。有报告指出，医患纠纷已经成为极易诱发和放大社会风险的九大纠纷之一。[3]

医疗纠纷，在任何国家的民事纠纷中都占有相当的比重，但为什么中国的医疗纠纷会变得如此激烈，甚至演化为尖锐的社会冲突呢？法律行动和抗争行动——前者是制度化的合法行动，后者是非制度化的不合法行动——在患者维权过程中，往往会互相转化和交织使用，甚至诉讼也被当成抗争武器来运用。针对上述现象，该如何解释呢？我们试图进入医疗纠纷处理的现场，通过普通人的维权经历来观察患者的维权行动，以此探讨患者维权的行动逻辑。

一 不对等的权力

不确定性是医疗服务市场的重要特征之一，[4]当然，其中也包含了治疗效果的不确定性。医疗纠纷的发生，往往始于病人与医生对医疗伤害不同的认识。病人对过失的定义可能源于自己对医疗过程或身体病况的主观经验与评估，以及其他人的意见，比如家人、其他医生、朋友等。而医生则主要从生物医学的观点来说明医疗结果，认为他们是在充满不确定性的环境中工作，即使经验丰富也无法保证结果能符合期待。因此，医方以医疗行为是否符合专业规范和标准程序来评判医疗结果。[5]也就是说，医方并不会单纯从科学的角度进行风险的划分，往往会以科学风险为借口来掩盖错误，认为医疗损害是医疗的不确定性引起的，并声称损害是医疗正常风险或医学知识的局限造成的。基于此，有学者将医疗结果的不确定性分为两类：临床的不确定性和功能性不确定性。功能性不确定性是医生制造出来的不确定性，作为医生与病患应对的策略，以使病人及家属更易管理，更遵从医嘱。[6]这种将医疗纠纷发生和处理的整个过程对象化的努力，超越了科学范式本身对不确定性的解释，揭示了某些被遮蔽的现实，即医方基于患者在信息和知识获得上的弱势地位，会将主观过错客观化，以此作为应对纠纷的策略。

在常识判断的基础上，患者会试图通过自己的努力来获取相关专业知识，并以此为依据来质疑医生，提出的问题往往也只是从常识角度理解所解释不通的方面。同时，也只能抓住细节上的问题，比如病历上时间的不一致，来推测性判断医疗行为方面可能存在问题。虽然普通人也可能通过自身的努力，来获取一定的医学知识，但这种努力在专业医生眼中会显得太外行，从专业角度很容易被反驳。由于知识的不对等，就算有问题，医生一般也会将其解释成科学风险，而医院则一般会给予“没违规，无责任”的格式化回复。

相对患者知识上的不足，医生自己就是专家，医院一般都会组织自己的专家对纠纷事实进行内部评估。对医疗过程是否存在问题，医方都比较清楚。在纠纷处理过程中，也就处于主动地位。在具体案件处理中，医方给出的往往是基于学术论证的格式化回复。就算损害比较明显的案例，医生也会在引用文献的基础上，试图证明损害是客观的科学风险。在一起因医方的误诊误治，而导致一名6岁儿童死亡的案例中，虽然医院最终赔偿了65万，但查阅该案例的卷宗资料发现，在与家属的沟通中，当事科室的主任给出了非常学术化的回复：

孩子术后诊断为回肠憩肉并绞窄性肠梗阻并肠坏死，休克性感染。这种病的误诊、漏诊的可能性很高。根据相关资料，绞窄性肠梗阻死亡率很高，达4.5%~10%，文献报导可高达10%~30%。小儿因不能准确表达病情，病情变化快且腹部体征不典型，给早期识别带来困难，易造成误诊，延误手术时机，增加病死率。绞窄性肠梗阻约占肠梗阻中的23%~28%，早期发现肠梗阻是否为绞窄较困难。肠管一旦绞窄，出现肠坏死的机会高，病死率在有些报道中高达20%~30%。

同时，医院也一般仅给予格式化的回复。某案例家属经过多方咨询，以书面投诉信的方式向医院明确提出：“术前诊断证明有粘连，为何不向患者家属说明胸腔境手术的风险和难度，以及与替代方案差异？术中发现粘连严重为何要在其静脉出血后，而不是立即改开放手术？”并指出“患者致命的原因，并不是肺癌或是切除了肺叶，而是手术中的大出血”。针对家属提出的问题，医院并没有做出回答，仅仅在简述患者疾病诊治、手术及抢救直到死亡过程的基础上，承认存在告知不足和对手术难度估计不足，但明确表示医方行为并无明显医疗过失行为。最后建议患者如果不满意，可委托进行医疗事故技术鉴定。

同时，相对患者个体而言，由于医院有专门的部门和员工来处理医疗纠纷，因此医院在资源和组织上又存在明显的优势，来应对“走程序”过程中的时间和精力消耗。某案例家属表示：

最后一天去法院签那个司法确认，他们那个科长来，我就知道他们处理这种事情，他们真是的司空见惯了。他们都很驾轻就熟了，都熟路了。所以这种事情，对我们来说是一个家庭的打击，对他们来说就是一个普通的CASE。

医院有专门的科室和工作人员，处理医患之间的纠纷是他们的常规工作，但对患方而言，纠纷处理过程却意味着全部的时间和精力投入（比如不得不暂停工作），因而在一个由知识、资源和组织能力所构成的不对等的权力结构中，患方通过“走程序”来实现权益补偿的成本都更高。在患者耗费时间“走程序”并没有额外回报、医方拖延没有额外成本的结构中，“走程序”是医方的行动偏好，但患者却宁愿在现有的政治机会结构中不得已选择抗争或者是“闹”。

二 地方权力网络与抗争

判定医疗损害需要专业知识，医方基于自身的利益考虑，倾向于将医疗损害后果解释成科学风险的结果。因此，独立客观的专业判断成为解决医疗纠纷的关键。在《侵权责任法》实施之前，医学会做出的医疗事故鉴定报告是卫生行政机关处理医疗纠纷并依法做出行政处理的主要依据，也是各级法院审理医疗纠纷主要的专业意见。本节主要是以医学会鉴定为例来说明纠纷发生后，地方化权力关系网络对专业判断影响，并由此塑造了患者的抗争行为。

医学会鉴定涉及到知识的差异，对于老百姓不懂，同时对存在模糊空间的地方，医生基于同侪心理，一般都听医生的。某案例家属就表示：

老百姓自己没有这个方面的知识，自己也不知道。这种鉴定会，像这种模棱两可的，专家肯定是听医生的了。我也看过很多材料，专家鉴定会上肯定是偏向医院的。他们是同行，他肯定是袒护他的嘛。

某医院医务科医生也从他的角度对这个问题表示质疑：

现在医学会的鉴定，确实有很大的问题，因为今天是你鉴定我，明天是我鉴定你。它毕竟是一个行业系统内搞的东西，所以公正性还是要受质疑的。

除了同侪因素影响之外，医学会鉴定的失信，更重要的原因在于其结构设置和运作方式。医学会在名义上是学术共同体的社会组织，但鉴定的执行机构“医疗事故技术鉴定办公室”实际上是只比同级卫生行政部门低半级的实体性行政化机构，并归属同级卫生行政部门领导和管理。在鉴定过程中，主要是组织辖内专家组成鉴定委员会，以集体形式作为鉴定结论。一般而言，专家个人对鉴定结论不负有实体性责任。对于鉴定书中的疑问，患者可以通过同级卫生部门以书面形式提出并要求医学会答复但实际有效的方式却是向上级医疗机构申请再次鉴定。

这一设置具有结构上的不合理性。它不仅体现鉴定组织机构的行政化，而且也体现在运作过程地方化和内部化。以初次鉴定的地市级医学会为例，在鉴定中，鉴定委员会专家大都来自本地医院的医生。这就相对于在一个边界有限的地方社会，医生之间互相鉴定，“今天你鉴定我，明天我鉴定你”，不可避免的会受到地方化的权力关系网络以及私人性关系的影响。某市“医鉴办”退休主任讲到：“鉴定过程中会明显站在医方，帮医院找患者的问题，以便帮医方开脱责任。”他以自己亲身经历的某医院“胃切除手术”为例进一步说明了这种情况的存在“医鉴办在卫生局的领导下工作，在鉴定过程中由于卫生局打招呼，不得不偏向医方。但由于患方请了律师，家属方申请了省级鉴定，得出了与市级鉴定不一样的结果。”因为卫生局和医院的关系，在明知不公正的情况下，却不得不做出相应的鉴定，其结果是“双方经过一番劳民伤财后，获得本应在刚开始就能获得的结果”

作为一种权力关系网络，在具体的医疗纠纷案件中可能以私人化的非正式关系在运作，但却是以一种常规化的正式的组织间关系为基础而存在，我们可以笼统的称之为医疗系统。在一个地方化的行政网络内，它可能成为相对患者而言的权力网络。对医疗卫生系统而言，医院管理人员是拥有相对应的行政级别的，而卫生行政系统的管理者也是常规化的来自当地的医院。正是这个权力关系网络的存在，使得医疗纠纷中患者有向上抗争的原动力（去地方化的抗争）。同时，也使在地的抗争成为可能。前者是因为需要通过常规的向上抗争最大限度地减少这种地方网络的影响；后者是因为医院及其管理者也有地方维稳的政治责任，或者说，面对由群体事件引发的潜在不稳定因素，在“闹大以后医院可能不得不因为某种压力而选择妥协。

由于医学会鉴定的设置的半官方化，运作过程的地方化和内部化，使得患者对以此为依据的专业判断形成结构性不信任。并由此生成了专业判断获取上的抗争。某案例的医疗事故鉴定花了五年时间，从市级鉴定不构成医疗事故，到省级鉴定构成四级医疗事故，再到中华医学会鉴定构成三级丙等医疗事故。家属就认为：“政府怎么搞的，没有标准的！每进一步，他就严重一个层次。”另一案例中，家属在医院所在地医学会鉴定不构成医疗事故，但省医学会鉴定却构成甲级一等医疗事故。该案例的家属讲到：“医院说，你去告啊，我们院长是市人大代表，跟市长都很熟。当地医疗鉴定的专家都是我们医院的人。”如果是仅仅对专业负责，按客观的医学标准来鉴定，不可能出现不一样的结果，尤其是不会出现可以说是天壤之别的两级鉴定结果。结果的差异直接反映了初次鉴定结果的不公正。而这种不公正的结果，正是由于医学会鉴定的上述结构性特征导致的。同时也就使得患者对这一鉴定方式产生了结构性不信任。

因此，患者一般不愿意选择医学会的医疗事故技术鉴定。通过抗争，其结果是改变的，也说明初次鉴定结果的不公正和不可信。同时，这也消解了医学会鉴定的合法性和权威性，反过来强化了患者的抗争。利布曼（Liebman）通过对某市医疗诉讼案件的分析，揭示了由于维稳的需要，即使没有过错情况，也存在法院判决要求医方给予赔偿的可能性。[7]这种司法处理方式也进一步增加了不确定性，而且这种司法实践也激励了诉讼过程中的抗争。

三 机会结构与“闹”

在实践中，患者及其家属的多人行动只是在博弈能力明显不对等情况下的自我赋权，即“人多一点，医院会更重视一点”。虽然它也具有将问题公共化的潜在可能，但行为的主要目的是对医院施压，逼迫医院解决问题。医疗机构为合法借用国家暴力来转换医院面对的压力，医院会诱导患者触线，或者是将个体维权问题转化为公共问题，认为患者的行动影响公共秩序和其他患者的就医权利，将问题推向基层政府。基层政府在属地管理的原则下，不得不介入任何有可能影响社会稳定的事件。在医院和基层政府的合谋下，患者及其家属的个体维权行为迅速事件化。在“维稳”的政治话语下，事件化的患者维权被政治化，基层政府也就有了使用国家暴力的合法性。面对国家暴力机器，原子化的患者及其家属的行动被迅速瓦解。

（一）模糊的人道主义：闹大之后的补偿

某案例中，医院所在地药监局工作人员在患者死亡后及时赶到现场，针对家属的质疑，对涉及的药品进行了封存以待进一步的检验。区卫生局领导、医院领导、区公安分局领导、区维稳办领导、区司法局领导、街道办领导、街道派出所干警、街道司法所工作人员及时到院，积极处理该事件。但是，情绪激动的家属不同意运走尸体，连夜守候尸体，在医院门口设灵堂，烧纸钱拜祭死者。

当天晚上9点多，家属在新浪微博发布了“某某医院医死人”的微博，并附加了带有红色字迹的白色条幅，上面书写“医院无良、医死无责任、民有冤何处申”。一天时间该微博被转发了16000多次，形成了广泛影响。第二天当地卫生局发布的《情况通报》中，全文开篇称“针对网民关心的‘某某医院患者死亡’事件，某某卫生局发布最新情况通报”。足见网络传播和散布已经形成了明显的压力，卫生行政部门不得不进行情况通报。第二天多家报纸以“发烧女子就医当日死亡”为题进行了报道。

第三天上午9时许，患者家属及同乡约30人陆陆续续到了医院门口，并头戴白布、摆出死者照片等坐在医院门口，其中几名妇女不停哭闹。区公安局、司法局、卫生局、医院领导和相关负责人反复协调，询问具体诉求，家属表示等律师来了才谈。当天晚上，死者家属与涉事医院协商至次日凌晨，在司法部门见证下，签订50万人道主义补偿的协议。

（二）打折的“权益”：越线后的反转

广受关注的广州伊丽莎白医院打砸事件，造成包括6名医院工作人员、1名民警和2名被告在内的9人受伤，医院大堂及其内财物严重受损。10名参与者被公安机关先后抓获，并因共同实施聚众扰乱社会秩序的行为被起诉。为获得医院对10名被告人行为的谅解，患方家属在判决前与医院达成和解协议，并赔偿了医院经济损失。由于医院对被告人行为的谅解，法院从轻处罚，判处10人有期徒刑1年9个月到6个月不等。[8]

打砸事件发生后，患方为了因触犯相关法律而失去人身自由的家属能从轻或减轻处罚，不得不尽快与医院达成和解以获得医院的谅解。由此，患方不得不放弃或搁置对医疗纠纷中医方是否有责任的追问。在一个双输的结果中，最应探明的真相却没有了澄清的机会。

“闹”这种方式有时会取得戏剧性的效果，地方政府在“维稳”压力下要求医院拿钱迅速解决问题。但“闹”达成的结果具有不确定性，它取决于地方政府的态度，在触及底线后，地方政府动用合法暴力机构是常有之事。另外一方面，也与“闹”的策略和技巧相关。“闹”如果不触碰红线，即不给警察抓人以理由，会对医院形成持续的压力。如果触碰了红线，亲属被抓后（治安拘留甚至刑事拘留），压力会发生明显的转向，使得家属不得不妥协。

家属多人进行的民俗抗争具有“气场”效应，[9]但结果却是不确定的。结果的不确定意味着问题的解决没有事实准绳，一个负面的后果就是，不管对错，纠纷发生后家属都会“闹一闹”的现实困境。但从患者角度考虑，正是维稳政治为“闹”提供了机会结构，激励了家属的“闹”。个体积极的抗争在“维稳”逻辑下，使民事纠纷转化为影响社会稳定的政治事件。维稳政治因“闹大”而对纠纷处理的常规性介入，激活并与中国的高情境性法律文化[10]相契合。法律问题的政治化改变了地方权力网络的性质，将隐性网络公开化、正式化，即各部门联合协调解决问题。根据情境差异，事情会朝不同的方向发展。情境体现在多方面，包括公众舆论压力、地方政府部门之间的关系距离、事件被关注的级别等。但无论如何，情境化满足一个共同的逻辑：即行动的合法性在于“政治”的影响。防止潜在的“事态扩大化”的政治逻辑，导致的结果是两个极端：一种是对违法行动的默认；一种是采取违法手段镇压。行动的边界是不明确的，由多种情境因素决定。当然，抗争过程中，公众也是聪明的边界把握的高手，他们会规避情境不利因素，学会踩线而不越线的抗争策略，比如在抗争中不打砸物品、不与抗争对象发生直接的肢体冲突。高情境法律文化导致法律的实施体现于“法律（司法机关）—政治（基层政府）—道德（公众舆论）”三者之间的动态关系中。

四 小结：一个初步的分析框架

基于前文的经验分析，可以归纳并提出如图1所示的分析框架，并从双方不对等的权力结构、地方化的权力网络和高情境法律文化三个角度来解释患者的维权行动。可以看出，医患双方权力的结构性不对等为行动者提供了抗争动机，地方权力网络的存在是抗争的原因，而高情境文化下法律运作的情境性在“维稳”导向下为抗争提供了机会结构。简单地说，行动个体化的原因在于结构限制导致集体行动的高风险性，或者说中国正式的政治体系是不允许维权的集体行动的。抗争或者是“闹”就是高情境法律文化的结果——因为“闹”与“不闹的结果可能是不一样的，由此法律实施的高情境性为积极抗争提供了机会和正向激励。因此患者行动就体现了行动者在不对等的权力结构中突破地方权力关系网络，激活并利用高情境法律文化进行抗争的过程。而这一行动在经验世界中，就表现为标签化甚至是污名化的“医闹”。[11]

图1 患者维权的分析框架

上述分析基于患者维权过程，从影响患者行动的结构性因素出发，试图去探讨造成经验世界患者维权行动困境的制度原因，并提出了上述一般性分析框架。在此框架下，为应对并化解医疗纠纷发生后患者的行动困境，可以相应的从以下几个方面入手。第一是从患者角度出发的组织赋权，以改变患者个体化行动在医患双方权力结构中的不利地位，并将患者个体的非常规行动转变成组织代理的常规行动。其次，是专业判断的去地方化和外部化，以改变患者方对现有专业鉴定的结构性不信任。最后是强化日常纠纷处理过程中的法律权威，尽量减少地方政府对日常纠纷处理的政治性介入。这些抽象的对策分析涉及对宏观制度一般性调解安排，如果在现有背景下进行根本性调整存在困难，但却可以通过微观制度的设置，来改变患者行动的现状，以实现医患双方在医疗纠纷处理过程中之权力结构的适度平衡。如果说医疗损害后果存在两种可能，一种是未知的客观风险，一种是医疗行为疏忽或过失，这两种损害可以分别由医疗意外保险和医疗责任保险来实现风险分担，专业问题在患者代理人（意外保险）和医生代理人（责任保险）双方之间的博弈中得到澄清，因知识、资源能力和组织化程度而导致的权力差异也在双方代理人之间的博弈中得到适度平衡。通过微观制度安排改变，将纠纷处理过程中患者的非常规性个体行动转变为抽象的一般性代理行动，即由作为患者代理人的保险机构与作为医方代理人的保险机构进行博弈，来厘清医疗纠纷中的具体责任。从而将医疗纠纷的处理从患者个体的非常规性行动——个体维权行动意味着时间和精力的替代性使用，转化为具有利益冲突的两个组织机构之间的常规性博弈。如果患者能够从组织代理的常规性博弈中实现个体非常规性行动才能获得的权利补偿，个体原子化的非常规行动将会被替代。由此，不仅可以改变个体患者与组织化医院在权力结构上的不对等，而且可以一定程度上避免个体非常规性行动带来的潜在暴力危害。

注释：

[1]白剑峰：《医生成为高危职业（聚焦·医生执业状况调查（下））》，《 人民日报 》2011 年10月13日，第19版。

[2]王玲玲、王晨、曹艳林、赵越、程宇涛、郑莉丽：《医院场所暴力伤医趋势、不良影响分析与思考》，《中国医院》2014年第3期。

[3]《建设智慧城市 创新社会管理》，《领导决策信息》2011年第38期。

[4]Kenneth J.Arrow， Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care， The American Economic Review，vol.53，No.5，1963，PP.941-973.

[5]Stephen L.Fielding， Changing Medical Practice and Medical Malpractice Claims， Social Problems，vol.42，No.1，1995， pp.38-55.

[6]林东龙：《医疗纠纷之社会控制：社会学的分析》，博士学位论文，台湾中山大学中山学术研究所社会学组，2000年。

[7]Benjamin L.Liebman， Malpractice Mobs：Medical Dispute Resolution in China， Columbia Law Review，vol.113，No.1，2013， pp.181-264.

[8]根据《打砸伊丽莎白医院10人获刑》整理，《信息时报》2014年6月11日，第A9版。

[9]应星：《“气场”与群体性事件的发生机制——两个个案的比较》，《社会学研究》2009 第6期。

[10]霍尔通过美国、法国和日本三国“开庭审判中运行的法律”的比较，阐述了实践中的法律与文化情境的关系。美国的“法律设计的宗旨就是让法律在脱离生活的情况下运行”，因而，美国是典型的低情境系统；法国的法律运行在情境的阶梯上比美国要高，是高情境与低情境杂糅而成的；在日本，对法律的总体态度是，“在潜隐层次上发生的事情，人们应该知道得很多”，因而日本属于典型的高情境系统。中国与日本类似，医疗纠纷协议文本表述的“人道主义补偿”明显体现了法律运作的情境化。而相关这种情境化的法律文化，在医疗纠纷处理中更为具体的一般性体现，就表现在抗争或者“闹”对政府部门介入纠纷及其态度的影响。同时，抗争或者是“闹”甚至还会影响到诉讼过程及诉讼结果。参见霍尔：《超越文化》，何道宽译，北京：北京大学出版社，2010年。

[11]作为一个生活概念，“医闹”与“刁民”一样暗含对行动主体的标签式污名化，这是作者不赞同的。文中使用这一概念，只是在行动描述层面的借用，并不含有对行动主体的价值评价。

责任编辑 刘秀秀

作者简介：彭杰，华南师范大学政治与行政学院社会学系讲师，广州市，510631。

文章编号：1006-0138(2015)05-0091-06

文献标识码：A

中图分类号：C912.3