磁共振成像在乳腺导管内原位癌与导管内乳头状瘤鉴别诊断中的价值

张雅萍 赵振华 刘芳 黄黎明 杨立铭 孟利伟

[摘要] 目的 分析乳腺導管内原位癌（DCIS）和导管内乳头状瘤（BIDP）的MRI影像学特点，探讨磁共振成像对DCIS、BIDP的鉴别诊断价值。 方法 收集2012年1月～2014年12月经手术病理证实的DCIS 50例、BIDP 48例，依据乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS MRI），分析病灶的数量、分布、信号、形态、强化方式及时间-信号曲线（TIC）类型。 结果 动态增强扫描，98例患者中点状/灶状强化病灶4例（4.1%），非肿块样强化81例（82.7%），肿块样强化13例（13.3%）。DCIS组点状/灶状强化病灶2例（4.0%），非肿块样强化43例（86.0%），肿块样强化5例（10.0%）。BIDP组点状/灶状强化病灶2例（4.2%），非肿块样强化38例（79.2%），肿块样强化8例（16.7%）。TIC曲线：DCIS I型13例（26.0%）、Ⅱ型28例（56.0%）、Ⅲ型9例（18.0%）；BIDP Ⅰ型9例（18.8%）、Ⅱ型27例（56.3%）、Ⅲ型12例（25.0%），差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 DCIS与BIDP的磁共振动态增强表现均以非肿块样强化为主，DCIS主要表现为段样强化或区域状强化，多不伴导管扩张，BIDP主要表现为沿乳腺导管分布的小结节状强化及导管样强化，多伴导管扩张。DCIS TIC常表现为Ⅰ、Ⅱ型，以Ⅱ型居多；BIDP TIC常表现为Ⅱ型、Ⅲ型，以Ⅱ型居多。

[关键词] 乳腺；磁共振成像；导管内原位癌；导管内乳头状瘤

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0099-04

Value of MRI in differential diagnosis of breast intraductal papillomatosis and ductal carcinoma in situ

ZHANG Yaping1 ZHAO Zhenhua1 LIU Fang2 HUANG Liming3 YANG Liming1 MENG Liwei3

1.Radiology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 2.Pathology Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China； 3.Breast Surgery Department， Shaoxing City People's Hospital， Shaoxing Hospital of Zhejiang University， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging features of ductal carcinoma in situ and breast intraductal papillomatosis， to investigate the value of MRI in differential diagnosis of DCIS and BIDP. Methods A total of 50 patients with DCIS and 48 patients with BIDP confirmed by pathologically were collected from January 2012 to December 2014， the quantity， distribution， morphology， signal intensity， enhancement pattern and time-signal intensity curve （TIC） types of lesions were analyzed according to breast imaging reporting and data system （BI-RADS）. Results During dynamic enhanced scan of 98 patients， 4 cases （4.1%） with focal point and focal lesion， 81 cases （82.7%） with non mass-like enhancement， 13 cases （13.3%） with mass-like enhancement. Two patients （4.0%） showed punctate/focal enhancement， 43 patients （86.0%） non-mass-like enhancement and 5 patients （10.0%） mass-like enhancement in group DCIS. Two patients （4.2%） showed punctate/focal enhancement， 38 patients （79.2%） non-mass-like enhancement and 8 patients （16.7%） mass-like enhancement in BIDP group. As for TIC， 13 patients （26.0%） showed type Ⅰ， 28 patients （56.0%） of type Ⅱ， and 9 patients （18.0%） of type Ⅲ in DCIS group. 9 patients （18.8%） showed type I， 27 patients （56.3%） of type Ⅱ， and 12 patients （25.0%） of type Ⅲ in BIDP group. There was no significantly difference （P>0.05）. Conclusion Both DCIS and BIDP demonstrate non-mass-like enhancement during dynamic enhancement. DCIS mainly demonstrate segmental or regional enhancement without ductal ectasia. BIDP mainly demonstrate tuberculous or tubular enhancement along lactiferous ducts with ductal ectasia. TIC of DCIS is type Ⅰ or Ⅱ， type Ⅱ predominantly. TIC of BIDP is type Ⅱ or Ⅲ， type Ⅱ predominantly.

[Key words] Breast； MRI； Ductal carcinoma in situ； Breast intraductal papillomatosis

乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）又称单纯导管内癌，是一种导管内肿瘤性病变，14%～75%可能发展成为浸润性乳腺癌[1]。乳腺导管内乳头状瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是一种发生于导管上皮的良性肿瘤，是乳头溢液的最常见原因之一[2]。DCIS及导管内乳头状瘤在预后上有较大的差别，而有时根据临床和钼靶、超声等影像学表现鉴别困难。磁共振成像（magnetic reso-nance imaging，MRI）在乳腺疾病的诊断、术前评估及新辅助化疗疗效监测中的作用日益受到重视[3]。本文主要探讨乳腺磁共振成像对导管内原位癌与导管内乳头状瘤的鉴别诊断价值，以期提高诊断正确率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集我院2012年1月～2014年12月的乳腺DCIS患者50例和BIDP患者48例，全部手术取得病理结果，所有DCIS均不伴微浸润。两组患者均为女性。年龄29～76岁，平均（56.0±0.3）岁。所有患者均于3.0T磁共振动态增强扫描后1周内手术。

1.2 方法

使用Siemens Verio 3.0T超导MRI成像系统，乳腺专用线圈，图像后处理工作站及随机动态增强分析软件。患者俯卧位，双乳自然悬垂。两组患者均行常规平扫、动态增强扫描。轴位平扫：（1）T2WI压脂，SE（TR/TE4300/61 ms）；（2）T1WI不压脂，（TR/TE6.0/2.5 ms）；层厚5 mm，层间距1 mm。随后团注顺磁性造影剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）20 mL，注射速率2.5 mL/s，采用T1WI压脂成像技术动态增强扫描，行轴位5期、矢状位1～2期不间断扫描，获得的原始数据输入图像工作站进行处理。

1.3 资料分析

将MRI平扫及动态增强原始数据传输至图像后处理工作站，严格遵循美国放射学会乳腺MRI影像报告及数据系统（MRI breast imaging reporting and data system，BI-RADS MRI）标准术语，记录如下：病灶特点把<5 mm的点状强化描述为“点状/灶状强化”，将具有三维空间占位效应的强化灶描述为“肿块样强化”，将既不是点状强化也不具备肿块特征、被正常乳腺组织所分隔的强化区域描述为“非肿块样强化”。选取病变强化最显著的区域绘制时间-信号强度曲线（TIC），感兴趣区域（region of interest，ROI）≥3个像素。时间-信号强度曲线分为3型：I型为持续上升型，强化呈渐进持续强化；Ⅱ型为上升平台型，早期明显强化，中晚期维持在峰值上下约10%；Ⅲ型为快进快出型，早期迅速强化后又迅速下降。由影像科两位副主任医师进行双盲阅片，以BI-RADS MRI为标准，根据病灶的数量、分布、信号、形态、强化方式、时间-信号曲线类型作出影像诊断，如同一患者多发病灶的TIC曲线不同，则以最大级别为准。最终诊断结果以两人意见一致为准。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MRI动态增强表现：DCIS多发病灶28例（56.0%），单发病灶22例（44.0%）；BIDP多发病灶35例（72.9%），单发病灶13例（27.1%），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1 点状/灶状强化

DCIS组50例中，点状/灶状强化2例（4.0%）；BIDP组48例中，点状/灶状强化2例（4.2%）。采用Fisher确切概率法统计，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 非肿块样强化

DCIS与BIDP的磁共振动态增强表现均以非肿块样强化为主，DCIS主要表现为段样强化或区域状强化（封三图6～7）；BIDP主要表现为沿乳腺导管分布的簇状小结节状强化及导管样强化（封三图8～9）。DCIS组与BIDP组除多灶性区域状强化及散在分布小结节样强化外余非肿块样强化比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 DCIS组与BIDP组非肿块样强化比较[n（%）]

2.3 肿块样强化

DCIS组、BIDP组肿块样强化形态采用Fisher确切概率法统计分析，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。DCIS组肿块样强化5例，其中边缘光滑3例（60%），不规则2例（40%）；BIDP组肿块样强化8例，其中边缘光滑7例（87.5%），不规则1例（12.5%），差异无统计学意义（P>0.05）。DCIS组3例（60%）均匀强化，2例（40%）不均匀强化。BIDP组6例（75%）均匀强化，2例（25%）不均匀强化，差异無统计学意义（P>0.05）。

表2 DCIS组与BIDP组肿块样强化形态比较[n（%）]

2.4 两组导管扩张比较

DCIS组1例（2%）伴导管扩张，BIDP组29例（60.4%）伴导管扩张，差异有高度统计学意义（χ2=39.34，P<0.01）。

2.5 两组时间-信号强度曲线（TIC）比较

DCIS组、BIDP组均以平台型（Ⅱ型）多见，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 DCIS组与BIDP组时间-信号强度曲线（TIC）比较[n（%）]

3 讨论

3.1 DCIS与BIDP的病理学对照

DCIS是一种非浸润性恶性病变，基底膜完整，主要发生在终末导管小叶单位内的小导管或腺泡化的小导管，可沿导管系统播散，可位于近乳头的大导管或远离乳头的小导管，起源于一个导管束[4]。DCIS有發展为浸润性乳腺癌的趋势，早期诊断、预测病理分级能更好地指导临床治疗，提高生存率。

BIDP是乳腺中小导管及末梢小导管上皮呈乳头状增生而形成的一种良性病变，特征是多个导管腔同时发生导管上皮乳头状增生[5]。BIDP根据部位可分为中央型和周围型两种，中央型起源于乳腺大导管上皮，位于乳腺中央区或乳晕后区，周围型起源于终末导管小叶单位[6]。BIDP又可分为孤立型和多发型，孤立导管内乳头状瘤常位于乳晕后区和中央区，常见乳头溢液。多发BIDP又称为导管内乳头状瘤病，常位于乳腺周边区域。

3.2 DCIS与BIDP的磁共振成像鉴别诊断

3.2.1 MRI动态增强形态学 Facius等[7]学者认为，55.4%的DCIS在MRI上表现为斑点状、颗粒状、节段性强化。Yamada[8]、Westerhof JP等[9]学者认为，DCIS的典型征象为节段性或线样分布的非肿块样强化，约60%～80%的DCIS表现为非肿块样强化，其中节段性强化占33%～77%，表现为线状、边界清晰的短分枝状、分散的小斑片或片状均匀强化等。本研究DCIS非肿块样强化占43例（86.0%），其中段样强化21例（48.8%），局灶区域状强化13例（30.2%），多灶性区域状强化4例（9.3%），导管样强化2例（4.7%），簇状小结节样强化2例（4.7%），散在分布小结节样强化1例（2.3%），与文献报道相符。

王丽君等[10]学者认为，乳腺BIDP多表现为导管样强化伴散在小结节，多伴导管扩张。本文BIDP组48例中，非肿块样强化38例。其中簇状小结节样强化19例（50.0%），导管样强化15例（39.5%），散在分布小结节样强化2例（5.3%），段样强化2例（5.3%），局灶区域状强化1例（2.6%），与文献相符[11，12]。BIDP偶尔可伴肿瘤两端导管闭塞扩张，表现为呈囊状扩张的导管内见突入腔内的结节样病灶，形成所谓“囊内乳头状瘤”。

总之，DCIS与BIDP的磁共振动态增强表现以非肿块样强化为主，DCIS主要表现为段样强化或区域状强化，BIDP主要表现为沿乳腺导管分布的小结节状强化及导管样强化，多伴导管扩张。

3.2.2 MRI动态增强扫描时间-信号曲线（TIC） Kuhl等[11]发现DCIS会导致受累导管基底膜通透性增高，对比剂从血管内渗透入血管外间隙，然后进入受侵导管内，可能是DCIS动力学曲线形成的原因。本研究DCIS的TIC曲线主要为Ⅰ、Ⅱ型，占82.0%，其中Ⅱ型居多，为56.0%。这种不同形态学类型的TIC曲线差异，推测可能与其受累导管基底膜通透性增高程度不同有关。本组BIDP的TIC曲线主要为Ⅱ、Ⅲ型，占81.3%，其中Ⅱ型居多，为27例（56.3%）。中央型BIDP和周围型BIDP的TIC曲线差异本次未列入统计范围，有待进一步研究。

总之，DCIS的TIC曲线常表现为Ⅰ、Ⅱ型；BIDP的TIC曲线常表现为Ⅱ、Ⅲ型；两者均以Ⅱ型为主要表现。在动态增强形态学基础上，TIC曲线可在一定程度上提高鉴别DCIS和BIDP的准确性。

尤超等[13]认为，对DCIS、BIDP等导管内病变进行MRI诊断时应更注重形态学分析，不能仅根据病灶有无强化、TIC类型判断其良恶性，特别是多数DCIS的肿瘤血管数量不一，TIC不一定表现为流出型。Kuhl等[14]也认为，形态特征评价的权重要大于TIC的评价。虽然本研究显示TIC对于DCIS与BIDP的鉴别有一定帮助，但在临床工作中完成DCIS与BIDP的定性诊断仍需依赖形态学表现。

综上所述，MRI检查以其极高的灵敏度在诊断乳腺导管病变中具有重要意义，MRI动态增强扫描在显示病灶范围和大小方面更准确，将病灶的形态学特征、动态增强及TIC曲线相结合可提高MRI诊断的灵敏度和特异度[15]。MRI检查对于乳腺导管病变的检出率和定性价值是其他影像学检查不能比拟的，能显著提高DCIS和BIDP鉴别诊断的准确率。

[参考文献]

[1] Leonard GD，Swain SM. Ductal carcinoma in situ：Complexities and challenges[J]. J Natl Cancer Inst，2004，96（12）：906-920.

[2] 双萍，乔鹏岗，秦永超，等. 乳腺导管内乳头状瘤MRI表现及诊断价值[J]. 医学影像学杂志，2015，25（2），258-261.

[3] 汪登斌. 乳腺MRI应用现状和我国乳腺MRI应用中存在的问题[J]. 中华放射学杂志，2014，48（3）：177-179.

[4] Jvirnig BA，Tuttle TM，Shamliyan T，et al. Ductal carcinoma in situ of the breast：A systematic review of Incidence，treatment，and outcomes[J]. Natl Cancer Inst，2010， 102（3）：170-178.

[5] Jadamovich TL，Simmons RM. Ductal carcinoma in situ with microinvastion[J]. Am J Surg，2003，186（2）：112-116.

[6] Hungermann D，Decker T，Btirger H，et al. Papillary tumors of the breast[J]. Pathologe，2006，27（5）：350-357.

[7] Facius M，Renz DM，Neubauer H，et al. Characteristics of ductal carcinoma in situ in magnetic resonance imaging[J]. Clin Imaging，2007，31（6）：394-400.

[8] Yamada T，Mori N，Watanabe M，et al. Radiologic pathologic correlation of ductal carcinoma in situ[J]. Radiographics，2010，30（5）：1183-1198.

[9] Westerhof JP，Fischer U，Moritz JD，et al. MR imaging of mammographically detected clustered microcalcificatious：Is there any value？[J]. Radiology，1998，207（5）：675-681.

[10] 王麗君，汪登斌，李志，等. MRI非肿块样强化对乳腺导管原位癌与导管内乳头状瘤的鉴别诊断[J]. 实用放射学杂志，2013，29（2）：215-219.

[11] Kuhl CK. Why do purely intraductal cancers enhance on breast MR images[J]. Radiology，2009，253（2）：281-283.

[12] Sinha S，Lucas Quesada FA，Sinha U，et al. In vivo diffusion weighted MRI of the breast：Potential for lesion eharacterization[J]. J Magn Reson Imaging，2002，15（6）：693-704.

[13] 尤超，顾雅佳，彭卫军，等. MRI鉴别乳腺导管原位癌与其他导管内病变的价值[J]. 中国癌症杂志，2014，24（6）：463-468.

[14] Kuhl CK，Schrading S，Bieling HB，et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ：A prospective observational study[J]. Lancet，2007，370（9586）：485-492.

[15] 吴瑜，孙静，王蔚，等. DWI联合DCE MRI对乳腺非肿块样强化病灶的诊断价值[J]. 同济大学学报：医学版，2015，36（1）：67-71.

（收稿日期：2015-06-10）