76例1岁以下小儿的围术期死亡病例分析

孔微微 万梦娇 李军

[摘要] 目的 分析1岁以下小儿围术期死亡病例的临床特点，探讨减少围术期死亡率的措施。 方法 选择2011年1月～2013年12月温州医科大学附属第二医院1歲以下小儿术后死亡病例（76例）的临床资料，采用描述性流行病学方法对患者的年龄、出生体重、术前并发症、ASA（American society of anesthesiologists）分级、最终诊断，死亡时间、死亡原因进行回顾性分析。 结果 76例术后死亡病例中新生儿占63.2%，其出生体重为（2.18±0.85） kg。86.8%的患儿术前有合并症；麻醉ASA分级Ⅲ、Ⅳ级分别占32.9%及40.8%。73.7%患儿在术后3 d内死亡，其中MODS（multiple organ dysfunction syndrome）、心力衰竭、ARDS（acute respiratory distress syndrome）是术后死亡的主要原因，占死亡例数的69.2%。 结论 小儿围术期死亡的危险因素是月龄、极低出生体重、术前合并疾病及高麻醉ASA分级。做好孕期保健和胎儿监测工作，加强术后抗感染、呼吸机支持治疗及对症治疗是减少1岁以内小儿围术期死亡率主要措施。

[关键词] 新生儿；婴儿；风险因素；死亡原因；围手术期

[中图分类号] R174 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0066-04

Analysis of 76 cases of perioperative death in children under 1 year of age

KONG Weiwei WAN Mengjiao LI Jun

Department of Anesthsiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of perioperative death cases and to reduce perioperative mortality in children under 1 years of age. Methods 76 cases of neonates and infants were retrospectively examined during the three years from January 2010 to December 2013 in Wenzhou medical university were retrospectively examined. The descriptive epidemiological methods were used to retrospectively analyze from the following parameters： age，birth weight，preoperative complication， ASA（American Society of Anesthesiologists）classification，final diagnosis，death time and direct causes of death. Results The proportion of age between 1 day to 31 days in all 76 death cases was 63.2% whose birth weight was （2.18±0.85）kg. 86.8% of death cases suffered preoperative complication. The percent of American Society of Anesthesiologists（ASA） classification Ⅲ and Ⅳ counted for 32.9% and 40.8% respectively. 73.7% of mortalities occurred within 3 days postoperation and multiple organ dysfunction syndrome（MODS）， heart failure and acute respiratory distress syndrome（ARDS） were responsible for the death which accounted for 69.2% of death. Conclusion The risk factor of children undergoing operation under 1 year of age probably were months， low birth weight， preoperative comorbidities and high ASA classification grade. Good prenatal care and fetal monitoring， advance postoperative anti-infection， ventilator support therapy and symptomatic treatment might be the main measures for reducing perioperative mortality in children less than 1 year old.

[Key words] Neonates； Infant； Risk factor； Direct causes of death； Perioperation

死亡是麻醉手术患者最严重的临床转归。随着术前患者病理状态的有效纠正，手术方式及技术的提高，麻醉方法的改进、监测设备等的完善，围术期死亡率在过去50年总体呈显著下降，由1970年前的10603例/100萬降至1990～2010年为1176例/100万[1]，但围术期的安全性尚存提升的空间。临床上婴幼儿在围术期所承受的风险特别是心脏骤停、呼吸抑制等仍较成人更高。本研究收集温州医科大学附属第二医院育英儿童医院2011～2013近3年间所有1岁以下患儿围术期死亡的临床病例，分析围术期死亡的相关风险因素，以探讨降低新生儿及婴儿围术期死亡率的措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2011年1月1日～2013年12月31日在我院接受麻醉手术后死亡（年龄<1岁，不含1岁）的患儿76例病例。

1.2方法

采用回顾病史分析患儿术前合并疾病、ASA分级[2]、原发疾病、死亡时间及死亡原因。术前合并症是根据各个系统进行分类，主要有心血管、呼吸、血液、肝肾、颅脑疾病。ASA的分级标准是美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，共分成五级。ASA分级越高，表示麻醉的风险性越大[3]。所有数据均来源于住院病历的最原始记录。对病案首页第一诊断进行统计，同时对原始病历资料及死亡病例讨论进行详尽分析，如为自动出院病例应根据其病程记录和分析尽量推断其直接死因。

2 结果

2.1 一般情况

在死亡病例中，男女性别比例为45∶31，早产儿23例，占30.3%，年龄差异较大，从出生1 d～8个月，其中新生儿48例，占63.2%。新生儿中出生体重波动于1.05～4（2.18±0.85）kg，体重<2.5 kg者占56.3%。

2.2 术前合并疾病情况及ASA分级

死亡病例中1岁以下婴儿术前合并疾病主要为呼吸系统及血液系统，两者分别占46.1%及29.0%，有8例患儿合并两种及以上的系统疾病，如图1所示，呼吸系统合并症中常见为肺炎（35例），呼吸窘迫综合征（6例）。血液系统合并症主要为败血症。麻醉术前ASA分级（图2）集中在Ⅲ、Ⅳ级中，分别占32.9%，40.8%。

图1 患儿术前合并疾病情况分布

图2 患儿术前ASA分级分布

2.3 原发疾病构成情况

76例新生儿及婴儿的死亡病例中，先天性心脏病28例（36.8%），其中法洛氏四联症6例，完全性大动脉转位2例，肺动脉畸形3例，单心室2例，主动脉弓离断2例，完全室间隔缺损或者房间隔缺损6例，及心脏其他复杂畸形等7例。腹部手术占47.4%，其中急性腹膜炎、肠坏死16例，先天性发育不良8例（先天肠扭转不良5例、全结肠性巨结肠3例）；肠闭锁8例；食道闭锁3例；先天腹部发育不良（腹裂7例）；嵌顿疝2例。胸科的疾病相对偏少，主要为膈疝3例、肺囊肿和肺脓肿压迫4例、肺发育畸形2例。见表1。

表1 76例1岁以下小儿手术死亡的原发疾病构成

2.4 术后死亡时间

术后24 h内死亡共28例，3 d内死亡为28例，>3 d死亡为30例，术后最长存活时间为70 d，其四分位数P25为2 d，P50为3 d，P75为10 d。

2.5 术后死亡原因

术后死亡的前三位病因为MODS、心力衰竭及ARDS，占总死亡例数的69.2%。见表2。

表2 76例1岁以下小儿手术死亡原因分析

注：以败血症、感染性性休克为主的MODS。包括自动出院的患者5例

3 讨论

本研究中共纳入76例死亡病例，月龄构成差异较大，新生儿48例，占63.2%。有研究表明，新生儿手术后死亡率仍明显高于其他年龄段的人群，主要与新生儿各脏器功能发育不全、手术麻醉耐受性差有关[1，4]。新生儿的出生体重波动于1.05～4 kg之间，体重<2.5 kg占56.3%，低出生体重可明显增加围术期手术的风险性[5]。有研究表明低出生体重儿死亡率为17.67%[6]。由于本研究足月儿占主，但出生体重偏轻（2.18±0.85 kg），属于足月小样儿。对足月小样儿，因胎龄已足，但产妇由于妊高征、心脏病、贫血、胎盘功能低下等因素，使胎儿在宫内营养障碍、发育迟缓，所以及时有效地防治产妇并发症可改善胎儿的营养状况及氧供，加强对低体重儿的护理，以提高新生儿的存活率[7]。

在死亡病例中，术前合并疾病主要为呼吸系统及血液系统，两者分别占46.1%、29.0%。呼吸系统合并症中常见为肺炎（35例），呼吸窘迫综合征（6例），血液系统的合并症主要为败血症、贫血。本研究中许多患儿均是先天性心脏病，术前易合并肺部感染，有研究[8]报道先心病合并肺炎患儿病死率高达27.7%，是婴幼儿术后在PICU死亡的主要原因。而肠道疾病患儿术前常合并败血症，因此术前不仅要积极治疗合并的感染，其在术后呼吸机治疗、合理的肠道营养，及时正确地抗生素应用可大大减少围术期的病死率[9]。有研究表明在PICU中使用高频振荡通气较传统的容量控制通气更有益[10，11]。患儿麻醉的ASA分级集中在Ⅲ、Ⅳ级，各占32.9%及40.8%。患儿麻醉ASA分级与围术期死亡率相关，研究也表明麻醉ASA分级每增加一级，患儿围术期死亡的风险性越大[12]。现ASA分级虽与围术期并发症的发生没有直接的联系，但它与围术期整体管理却有很大关系。

本组资料显示，原发疾病明确为出生缺陷（其中包括先天性心脏病28例及肠道发育不良28例，胸科12例）占绝大多数，其中先心病在胎儿期发病率高达4%～10%，且呈上升趋势。国内的学者徐颖[13]、叶明[14]等研究婴儿及新生儿合并严重外科疾病如先天性膈疝[15]、先天性心脏病等是其围术期死亡的高风险因素。先天畸型可能与早孕时感染、服药、遗传、接受X线及有毒物质等因素有关，可通过产前筛查和诊断，在孕16～28周对高危胎儿进行胎儿心脏检查，避免严重先心病患儿出生。妊娠前3个月的超声扫描对腹裂和脐膨出检出敏感性很高。多项随机对照试验指出益生菌可预防坏死性小肠结肠炎的发生[16]，一旦肠道功能衰竭，肠外营养仍是主要管理策略之一[17]。

76例死亡病例中，术后24 h内死亡28例，3 d内28例，>3 d有30例，主要死亡原因为感染性休克为主的MODS，其次为心力衰竭及ARDS，占死亡例数的69.2%。由于新生儿及婴儿免疫力不成熟，体重轻，合并呼吸感染及败血症[7]，大大增加术后MODS、Ⅱ型呼吸衰竭、心力衰竭、代谢性酸中毒的发生率。研究表明较复杂的先心病（如法洛四联症）患儿的死亡主要与年龄有关，而且手术时机也比较重要，越早接受手术，远期的效果越满意[18]。胃肠道手术患儿大多术前禁饮禁食，可能存在电解质紊乱及酸碱失衡，术前状况较差。术前酸碱失衡[19]、电解质紊乱及生理条件较差均会影响患儿围术期死亡且可能对早期的存活不利。因此，正确诊断、正确把握手术时机、积极术前准备、稳定内环境是降低术后患儿死亡率的重要步骤。

新生儿及婴儿术后死亡的高危因素可能为月龄[20，21]、术前低体重、术前合并感染、ASA分级Ⅲ级以上，但仍需大样本多中心的病例回归模型来确定其危险因素。原发疾病中最常见是先天性心脏病和肠道疾病，其中绝大部分是先天发育异常，所以应加强早期孕期宣教和产前检查，同时提高宫内诊断技术，一旦發现应及时终止妊娠，积极实行一级预防。术后早期的死亡主要病因为MODS、心力衰竭、ARDS。正确诊断，正确把握手术时机，积极术前准备，稳定内环境，合理呼吸机应用，及早恰当应用抗生素和肠道营养支持等对症处理，积极实施二级预防，可减低围术期死亡率。

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（收稿日期：2015-06-25）