鼻咽癌患者中耳积液情况及咽鼓管开放功能观察

卓水清，周健，莫运仙，张友明，江冬平，刘立志

（中山大学肿瘤防治中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心，广州 510060）

鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤之一，部 分患者首发症状为耳鸣及听力下降。分泌性中耳积液是鼻咽癌放疗前后常见并发症［1，2］，其发生机制尚未完全明确。关于鼻咽癌患者咽鼓管开放功能情况的报道多集中于放疗后的声导抗测试。目前多借助CT、MR等影像学检查对咽鼓管形态进行评价，但对咽鼓管功能评价报道较少。Valsalva实验是将口鼻闭住，做深呼气动作，增加鼻咽腔气压，使得咽鼓管充气扩张。研究［3～5］表明，Valsalva实验联合 MR 检查可用于咽鼓管形态及功能评价。我们借助MR检查，观察了鼻咽癌患者中耳积液情况，评价咽鼓管开放功能，并分析放疗前中耳积液、咽鼓管开放功能障碍发生情况与肿瘤侵犯范围的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 中山大学肿瘤防治中心2013年10～12月经病理证实的鼻咽癌患者53例，男37例、女16例，年龄11～78岁。根据鼻咽癌第7版美国癌症联合委员会（AJCC）临床分期标准［6］，T122例、T27例、T318 例、T46 例，N026 例、N1～327 例，Ⅰ期12 例、Ⅱ期14例、Ⅲ期18例、Ⅳ期9例。所有患者均行颅神经检查及耳鼻喉专科检查。本组26例出现听力下降或耳鸣等症状，22例出现分泌性中耳炎。

1.2 中耳积液情况观察及咽鼓管开放功能评价 采用西门子公司Siemens Magnetom Espree 1.5T MR系统进行扫描。先常规扫描横断面、矢状面及冠状面T2WI、T1WI的平扫序列和横断面、矢状面、冠状面T1WI的增强序列。扫描范围从鞍上池到锁骨胸骨端下缘水平。完成常规MR检查，行鼻咽部Valsalva实验前后分别进行MR扫描:以增强序列的横断面、矢状面及冠状面为定位图，在咽鼓管位置设置5层横断位，定位线从前下方向后上方与硬腭呈18°～35°夹角，在同一位置分别扫描T2WI和T1WI序列;嘱咐受检者保持体位不动，深吸气，捏紧鼻子，闭口，做大力呼气动作，将气流冲向耳部，待耳部有撑开感后开始重复以上扫描，分别获得两组同一位置的T2WI和T1WI图像。收集MR图像。分泌性中耳积液诊断标准:鼓室后乳突小房气体消失，见分泌物，T2WI明显高信号，T1WI等或稍低信号。咽鼓管开放功能评价:对比病灶对侧正常咽鼓管及Valsalva实验前后咽鼓管开放情况（图1），如见气体经咽鼓管咽口进入咽鼓管软骨部为咽鼓管开放功能正常，反之为功能受损。观察肿瘤侵犯咽鼓管周围解剖结构情况，包括咽鼓管（骨部、软骨部及咽鼓管咽口）、咽隐窝、咽鼓管内侧软骨、腭帆张肌、腭帆提肌。

1.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。相关性分析采用Spearman相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 Valsalva实验前后双侧咽鼓管开放情况

2 结果

2.1 中耳积液、咽鼓管开放功能障碍发生情况 本组22例MR图像显示存在中耳积液，单侧18例、双侧4例（左侧、右侧各13耳），25个患侧伴同侧听力下降、9个患侧伴同侧耳鸣。出现中耳积液的患者均有同侧咽鼓管咽口开放功能障碍，并发现肿瘤侵犯咽鼓管周围结构（图2）。对比Valsalva试验前后的MR图像，53例中有37个咽鼓管咽口开放功能障碍，其中25例为单侧（14例为左侧、11例为右侧），12例为双侧。在37个发生开放功能受损的咽鼓管中，21个伴同侧听力下降，12个伴同侧耳鸣，5个伴同侧三叉神经麻痹，均观察到肿瘤侵犯周围组织。开放功能正常的69个咽鼓管中，出现同侧听力下降0个，耳鸣2个。

图2 鼻咽癌患者中耳积液、咽鼓管开放功能障碍发生情况

2.2 中耳积液、咽鼓管开放功能障碍与咽鼓管周围结构受侵范围及鼻咽癌T分期的关系 本组鼻咽病灶跨中线累及双侧鼻咽者39例。37个开放功能障碍的咽鼓管及26侧中耳积液均存在同侧鼻咽肿瘤侵犯。详见表1。T2分期以上咽鼓管开放功能障碍发生情况增多，T分期越晚，中耳积液发生越多。咽鼓管开放功能障碍（r2=0.731，P＜ 0.001）、中耳积液发生情况（r2=0.661，P＜0.001）与鼻咽癌 T 分期均呈正相关关系。详见表2。

表1 中耳积液、咽鼓管开放功能障碍与咽鼓管周围结构受侵范围的关系

表2 中耳积液、咽鼓管开放功能障碍与鼻咽癌T分期的关系

3 讨论

对于鼻咽癌患者放疗前中耳积液的形成原因，目前尚无定论。Su等［7］认为腭帆张肌神经性损伤是发生中耳积液的主要原因，并与T分期较晚及咽鼓管功能障碍有关;早期肿瘤患者也可出现中耳积液，但与腭帆张肌麻痹无关。也有学者［8］认为咽鼓管软骨受侵是中耳积液的主要原因。而后King等［9］研究表明鼻咽癌治疗前患者发生中耳积液可能是多因素的，多数伴中耳积液的鼻咽癌患者有腭帆张肌受侵情况，其引起的咽鼓管开放功能障碍是重要原因。

临床评价咽鼓管功能的方法较多，声导抗测试较为常用［10，11］，但该法不能提供引起咽鼓管功能变化的病因证据。影像学检查可观察不同状态下咽鼓管的闭合及开放情况，为临床治疗提供帮助。MR软组织分辨率更高，能显示更多解剖细节，如咽鼓管软骨、黏膜及肌肉等组织，更适合进行咽鼓管功能成像［4，5］。我们考虑到鼻咽癌的MR信号特征，同时行咽鼓管T2WI、T1WI扫描，T2WI图像有利于显示咽鼓管及鼻咽黏膜，而在增强后行T1WI扫描有利于显示肿瘤本身及周围结构侵犯情况。本研究53例患者中，22例MR图像显示有中耳积液，伴同侧咽鼓管开放功能障碍及肿瘤侵犯同侧咽鼓管周围结构;37个咽鼓管咽口开放功能受损，且均发现肿瘤侵犯同侧咽鼓管周围结构。进一步分析结果显示，咽鼓管开放功能障碍、中耳积液发生情况与鼻咽癌T分期均呈正相关关系，提示鼻咽癌患者咽鼓管开放功能障碍及中耳积液的发生与肿瘤侵犯程度有关。

我们发现，存在咽鼓管开放功能障碍者并非都发生中耳积液，有些虽观察到咽鼓管开放功能障碍，但在MR图像上未显示中耳积液，由此推测咽鼓管开放功能障碍是鼻咽癌患者中耳积液的主要原因，且发生早于中耳积液。本组咽鼓管开放功能障碍的主要原因为同侧咽隐窝、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管软骨等被肿瘤侵犯，造成咽鼓管咽口阻塞或咽鼓管软骨段受压移位。一般情况下，神经组织对鼻咽癌浸润耐受度较高，只有当肿瘤明显侵犯咽旁间隙或卵圆孔时才可能出现神经功能明显受损［12］，因此推测神经受损可能是晚期鼻咽癌患者咽鼓管开放功能障碍的原因之一，但并非主因。

总之，借助MR技术可较好地观察鼻咽癌患者中耳积液发生情况，并对咽鼓管开放功能进行评价。咽鼓管开放功能障碍是鼻咽癌患者发生中耳积液的主要原因，而咽鼓管开放功能障碍多因肿瘤侵犯咽鼓管周围结构引起。

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