头臂动脉旁路手术联合腔内隔绝术治疗主动脉弓夹层(附10例报告)

袁慧锋，韩新巍，任建庄，焦德超，周朋利

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

复杂主动脉夹层(AD)涉及升主动脉、主动脉弓和降主动脉，该部位手术并发症发生率及病死率均较高［1］。随着降主动脉夹层(即破口位于左锁骨下开口1.5 cm以外的Ⅲ型AD)腔内治疗技术不断成熟，血管腔内治疗已在各型AD中得到广泛尝试。然而，对于破口位于主动脉弓的AD患者，单纯外科治疗及单纯主动脉腔内治疗效果均不理想，而头臂动脉旁路手术联合主动脉腔内手术可在减少手术时间的同时降低病死率，成为临床研究的热点［2］。2013年7月～2014年12月，我们对10例主动脉弓夹层患者施行头臂动脉旁路手术联合腔内隔绝术，疗效较好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 主动脉弓夹层患者10例，男7例、女3例，年龄44～65岁。患者均有高血压病史(10～20年)，收缩压150～220 mmHg，均经心脏超声检查、64层螺旋CT检查证实诊断，明确破口位置及夹层撕裂范围。

1.2 手术方法 手术均在全身麻醉下进行。血管内支架采用北京裕恒佳及美敦力管状覆膜内支架，直径26～38 mm，长度160 mm。4例取胸部正中切口，分离主动脉弓及弓部三根头臂动脉，在无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉分别游离后使用阻断带套带备用，之后用夹壁钳钳夹升主动脉，结扎无名动脉近端后离断，将人工血管与升主动脉吻合，在无体外循环(CPB)下行左锁骨下动脉-左颈总动脉-无名动脉人工血管旁路手术。再经股动脉插管至升主动脉内，CT血管造影(CTA)证实破口位置，待收缩压降至90 mmHg以下释放支架，再次行CTA确认无支架移位、内漏或支架扭曲等情况。2例因右椎动脉为优势型供血，先行左颈总动脉-右颈总动脉人工血管搭桥术，后行主动脉腔内隔绝术。4例由于右侧锁骨下动脉未见优势供血，先行左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉人工血管搭桥术。分别于术后1周、3个月行主动脉CTA检查，观察有无支架移位、内漏、塌陷及假腔内血栓形成或瘤样扩张情况。

2 结果

本组病例手术时间为150～350 min，住院时间15～31 d。患者出院前复查主动脉CTA示破口完全封堵，人工血管内血流通畅，无支架移位、扩张、内漏形成。术后3个月复查CTA示8例假腔内完全血栓形成，1例假腔内部分血栓形成。本组1例死于肝肾功能衰竭。

3 讨论

对于主动脉弓夹层，如单纯行弓部置换而不处理远端，有75%以上的患者远端夹层持续开放，约30% 的患者需二次手术［3］。Kawaharada 等［4］于1996年首次采用正中开胸顺行性置入降主动脉内支架治疗，自此复杂型AD的治疗进入了新的时代。而随着降主动脉夹层腔内隔绝术的日益成熟，如何用微创方法治疗AD一直是临床研究的热点。

头臂动脉旁路手术联合腔内隔绝术较单纯外科手术有如下优势:①大大缩短了手术时间，为基础条件较差的患者提供手术机会;②创伤小，旁路手术一般不需要CPB，甚至可以不开胸，减小了手术风险;③术后并发症少，腔内治疗为微创手术，减少了感染机会，降低了手术病死率。腔内治疗最关键的是需要稳定的近心端支架锚定区(即相对正常的主动脉)，通过头臂动脉旁路手术可适当延长锚定区，给微创治疗带来了机会。我们采用头臂动脉旁路手术联合腔内隔绝术治疗主动脉弓夹层，手术时间相对较短(150～350 min)，主动脉弓破口完全封堵，人工血管内血流通畅，无支架移位、扩张、内漏形成，术后3个月8例假腔内完全血栓形成，1例假腔内部分血栓形成，仅1例死于肝肾功能衰竭，疗效较好。

我们体会，以下情况可考虑施行头臂动脉旁路手术联合腔内隔绝术:①破口位于左锁骨下开口外1.5 cm以内，左椎动脉为优势供血者;②破口位于无名动脉开口与左锁骨下动脉开口之间，且头臂动脉未受累者;③破口在头臂动脉开口近端1.5 cm以内，头臂动脉无明显受累者;④破口在主动脉弓，左椎动脉非优势供血，在不累及头臂动脉的同时可直接行左颈总动脉及右颈总动脉旁路手术，可有效缩短手术时间。

腔内隔绝术的术中并发症主要为内漏和截瘫。内漏为腔内技术的最常见并发症，小内漏可自愈，大内漏可随假腔内压力增高有继发破裂风险，需采取相应措施治疗［5］。我们选用大于未受累的临近血管直径10%～15%的支架进行腔内治疗，并在放置支架时严格控制血压、准确定位，未见明显内漏发生。截瘫为脊髓动脉起自某一肋间动脉而覆膜支架封堵肋间动脉开口所致，术中进行全面主动脉造影检查有助于降低发生率。本组无截瘫发生。

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