CO2激光显微手术联合中药口服、布地奈德雾化吸入治疗喉癌前病变临床观察

韦升利，刘吉祥，邢轶卓，王林，杨相立

(天津市人民医院，天津300121)

在喉癌的发生发展过程中，喉癌前病变是不容忽视的阶段。Shwa等［1］结合临床肉眼外观将喉癌前病变分为三型:Ⅰ型为成人慢性肥厚性喉炎，Ⅱ型为喉角化症，Ⅲ型为成人型喉乳头状瘤。目前对于喉癌前病变的治疗尚无统一标准［2］。微创手术是治疗喉部疾病的主要方式，CO2激光显微手术可准确切除病灶，保留周围正常黏膜，最大限度地保留喉功能，但仍有部分病变可复发和癌变。中医中药在提高免疫功能和促进术后机体康复方面具有优势，能弥补CO2激光手术的不足;雾化吸入疗法可消炎、减轻水肿并增加声带黏膜表面湿度。2009年11月～2013年6月，我们采用CO2激光显微手术联合中药口服、布地奈德雾化吸入治疗喉癌前病变，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 喉癌前病变患者74例，男67例、女7例，年龄18～76岁。就诊原因为声嘶68例，咽异物感6例。病程数月至数年，最长22年。术前电子喉镜检查结果示喉黏膜角化白斑常位于声带前中1/3或边缘，呈白色扁平微隆起斑片，与周围黏膜界限清楚;成人喉乳头状瘤单发或多发，颜色淡红或苍白，表面粗糙不平，呈乳头状或菜花状，为带蒂或广基的新生物。病理检查结果示喉角化症67例，其中轻度鳞状上皮不典型增生45例，中度不典型增生15例，重度不典型增生7例;成人喉乳头状瘤7例。病变位于左侧声带26例，右侧声带24例，双侧声带17例，累及声带前联合7例。将74例随机分为观察组38例与对照组36例，两组性别、年龄、病情资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均施行CO2激光显微手术。采用经口插管，静脉复合麻醉。支撑喉镜充分暴露声门及病灶后，取盐水纱布覆盖声门下麻醉插管、套囊，在手术显微镜直视下，分清病变与正常组织的界限，先用显微喉钳轻轻夹取部分病变组织送病理检查，再根据声带病变范围及深度，在距病变边缘1～2 mm处用CO2激光切除病变组织。观察组术后1～7 d予布地奈德1 mg雾化吸入，2次/d，7 d后改为生理盐水雾化吸入1个月;术后第2天服用中药汤剂，方剂组成:桃仁10 g、红花10 g、川芎6 g、蝉蜕6 g、玄参10 g、射干9 g、浙贝母9 g、天花粉9 g、桔梗9 g、甘草6 g，根据患者个体情况酌情加减，1剂/d，分2次服用，14 d为1个疗程，共服用28 d。对照组术后使用抗生素2 d。治疗期间嘱患者戒烟、避免不良用声、刺激性食物等。分别于治疗前及治疗后2、4周进行电子喉镜检查和嗓音声学分析、电声门图检测。

1.3 疗效观察方法

1.3.1 声带形态学检查 对患者进行电子喉镜检查，以计分方式评价声带形态学指标。声带形态正常，黏膜无充血肿胀计0分;声带充血呈淡红色、稍肿胀、边缘变钝计1分;声带肿胀、边缘钝圆或创面表面有渗出物形成伪膜计2分;声带及室带弥漫性充血、肿胀明显、创面有伪膜和粉红色增生肉芽组织计3分。

1.3.2 嗓音声学分析、电声门图检测 使用 Dr.Speech4.0软件进行嗓音声学分析和电声门图检测。在环境噪声小于45 dB SPL条件下，受试者口距麦克风约10 cm距离，以习惯语调和响度发胸声区稳态元音(a)持续3 s，同时将电声门图的两个电极放于两侧甲状软骨板中点(相当于两侧声带位置)以获得最大EGG信号。声学分析参数包括基频、基频微扰、振幅微扰、标准化噪声能量、谐噪比;电声门图参数包括接触率、接触幂。

1.3.3 远期疗效观察 术后1年记录两组病变复发或癌变情况。

2 结果

2.1 两组手术前后声带形态学评分及嗓音声学、电声门图参数比较 两组术后2周声带形态学评分与术前相比，P＜0.05;嗓音声学、电声门图参数手术前后相比，P均＞0.05。两组术后4周声带形态学评分及嗓音声学、电声门图参数相比，P均＜0.05。见表1。

表1 两组手术前后声带形态学评分及嗓音声学、电声门图参数比较(±s)

表1 两组手术前后声带形态学评分及嗓音声学、电声门图参数比较(±s)

注:与同组术前相比，*P ＜0.05;与术后4 周对照组相比，#P ＜0.05。

组别 声带形态学评分(分)基频(Hz)基频微扰(%)振幅微扰(%)标准化噪声能量(dB)谐噪比(dB)接触率(%)接触幂治疗组术前 2.89 ±0.32 143.81 ±26.56 0.47 ±0.22 2.84 ±0.21 -8.15 ±1.76 18.85 ±1.79 51.26 ±4.93 -0.23 ±0.18术后2 周 2.39 ±0.21* 148.70 ±27.46 0.46 ±0.12 2.75 ±0.26 -8.56 ±2.34 20.25 ±1.98 52.46 ±6.97 -0.27 ±0.12术后4 周 1.54 ±0.43*#138.90 ±26.83#0.29 ±0.14# 1.45 ±0.31# -12.56 ±2.16# 24.28 ±2.06#63.73 ±7.04#-0.36 ±0.13#对照组术前 2.87 ±0.35 145.21 ±31.32 0.49 ±0.13 2.81 ±0.36 -8.04 ±1.86 19.05 ±1.58 49.86 ±6.18 -0.24 ±0.15术后2 周 2.45 ±0.28* 158.27 ±28.24 0.48 ±0.10 2.77 ±0.48 -8.34 ±1.96 19.76 ±1.49 50.96 ±10.95-0.25 ±0.11术后4 周 2.26 ±0.46* 151.36 ±25.72 0.43 ±0.12 2.42 ±0.37 -9.12 ±1.53 23.76 ±2.05 53.37 ±9.57 -0.29 ±0.10

2.2 两组远期疗效比较 所有患者术后均未出现呼吸困难、失声及出血等并发症。随访1年，观察组2例(角化1例、乳头状瘤1例)分别于术后7、10个月复发，行二次手术治疗，术后病理无恶变，复发率为5.26%，恶变率为0。对照组5例于术后4～11个月复发(角化3例、乳头状瘤2例)，复发率为13.9%，恶变2例，恶变率为5.6%。两组复发率及恶变率相比，P 均 ＜0.05。

3 讨论

癌前病变是由良性病变向恶性病变过渡的阶段，多数文献报道癌前病变的恶变率在3%～10%［3～7］。目前，喉癌前病变的分类、诊断标准及治疗方案尚未统一。显微喉镜下黏膜剥脱术及喉激光手术是喉癌前病变主要的早期治疗方式。CO2激光显微手术有以下优势［8，9］:①颈部无切口、发声功能恢复良好;②手术显微镜下直视操作准确性好，易区别正常组织和病变组织，为精确切除喉部微小病变提供可能;③术中出血少，术后恢复快，特别适合高龄而无明显手术禁忌证的患者;④治疗时间短，费用合理;⑤治疗后恶变率低。

中医对喉癌前病变的研究论述不多，根据其反复不愈的声嘶特点，可将其归属于“慢喉喑”范畴，其主要证候有血瘀痰凝证、肺肾阴虚证及肺脾气虚证。中医认为，成人型肥厚性喉炎、喉白斑、成人喉乳头状瘤等的病机要素为痰、瘀为主，可兼夹虚、实热等［10～12］。痰瘀证与肿瘤的发生发展密切相关，尤其在头颈肿瘤，痰瘀证可贯穿于肿瘤发生发展的始终［13，14］。故通过中医中药活血化瘀、疏通经络、破瘀散结、祛瘀生新等治疗，能达到止痛、消肿、散结、恢复气血正常运行的目的。本研究观察组在接受CO2激光显微手术后服用自拟中药方，方中桃仁、红花活血化瘀，蝉蜕、川芎疏散内热、活血行气，射干、桔梗解毒、利咽、开音，浙贝母清热开郁、化痰散结，玄参活血散瘀、解毒散结，天花粉清肺润喉、滋阴，甘草解毒调和诸药。全方共奏活血化瘀、化痰散结、清咽利喉的功效。布地奈德是目前雾化吸入给药首选的吸入型糖皮质激素，布地奈德雾化吸入局部抗炎作用强，药物缓慢释放直达靶器官，起效迅速、作用持久，且用药剂量小，不良反应少［15，16］。在 CO2激光显微手术后服用自拟中药方联合布地奈德雾化吸入，针对喉癌前病变的不同病理机制进行治疗，能充分发挥三种疗法的优势，弥补各种疗法的缺陷，达到综合治疗的目的。

本研究结果显示，两组术后2周声带形态学指标较术前有恢复，而嗓音声学、电声门图参数无明显改善;观察组术后4周声带形态学评分及嗓音声学、电声门图参数均优于对照组，术后1年病变复发率及恶变率低于对照组，提示CO2激光显微手术联合中药口服、布地奈德雾化吸入治疗喉癌前病变能最大程度地提高疗效，并有助于降低远期复发率和恶变率，值得推荐。

［1］Shwa H，Ballantyne J，Groves J.Seoth Brown＇s diseases of the Ear，Nose and Throat［M］.London:Butterworth，1979:109-122.

［2］李惠萍，崔秀娟，关超，等.喉癌前病变100例分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(5):302-304.

［3］Plch J，Par I，Navratilova I，et al.Long term follow-up study of laryngeal precancer［J］.Auris Nasus Larynx，1998，25(4):407-412.

［4］张小伯，刘丹丹，杨大章，等.早期喉癌与声带癌前病变的诊断和微创治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(6):337-339.

［5］Remijn EEG，Marres HAM，van den Hoogen FJA.Endoscopic laser treatment in pre-malignant and malignant vocal fold epithelial lesions［J］.J Laryngol Otology，2002，116(12):1019-1024.

［6］Alarcon H，Altuna M，Mariezkurrena X，et al.Treatment with CO2laser of premalignant glottic epithelial lesions［J］.Acta Otorrinolaringol Esp，2003，54(9):625-632.

［7］王军，韩德民，叶京英，等.应用CO2激光治疗可疑喉癌前病变［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2001，8(4):217-219.

［8］Outzen KE，Illum P.CO2-laser therapy for carcinoma of the larynx［J］.J Laryngol Otol，1995，109(2):111.

［9］ Motta G，Esposito E，Motta S，et al.CO2Laser sugery in the treatment of glottic cancer［J］.Head and Neck，2005，27(7):566.

［10］卢标清，李云英，孙一帆，等.喉癌前病变中医证候及四诊特征初步研究［J］.世界中西医结合杂志，2012，7(7):579-582.

［11］李蕾.李淑良教授治疗喉良性肿瘤的经验［J］.中华中医药杂志，2008，23(7):597-598.

［12］袁媛，陈小宁.陈小宁教授治疗声带白斑1例［J］.云南中医中药杂志，2012，33(12):5-6.

［13］林明雄，焦华梅，王发渭.化痰祛瘀法治疗恶性肿瘤探讨［J］.中华中医药杂志，2005，20(6):369.

［14］王红权，茅晓时，徐林根.手术结合活血化瘀中药治疗喉角化症临床观察［J］.浙江中医药大学学报，2010，34(2):174-175.

［15］吴虹.布地奈德混悬液雾化吸入在声带息肉患者术后的治疗护理观察［J］.哈尔滨医药杂志，2008，28(3):72-73.

［16］詹济舟.布地奈德雾化混悬液治疗支气管哮喘的临床观察［J］.临床和实验医学杂志，2011，10(24):1909-1912.