超声引导下不同入路腹横肌平面阻滞对剖宫产手术后镇痛的影响

谢 海 李 艳

(1.海南医学院附属医院麻醉科，海口570102;2.海南省人民医院麻醉科，海口570102)

超声引导下腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞用于剖宫产手术的术后镇痛是近年来逐渐被认可的一项的镇痛技术。目前临床上常用的TAP技术主要有腋前线入路法和肋缘下入路法。虽然有报道［1］其对剖宫产术后镇痛的效果确切，然而有关进针入路的影响却鲜有报道。本研究比较两种进针入路法的镇痛效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2014年12月在海南医学院附属医院院择期行剖宫产手术患者144例，患者年龄24～42岁，ASAⅠ或Ⅱ级。手术时间在2 h以内。选择纵切口剖宫产手术患者，采用数字表法随机为两组，A组(腋前线入路组)和B组(肋下入路组)(n=72)。发育异常及麻醉药过敏者排除。

1.2 麻醉方法

患者术前禁饮食10～12 h，入室后，监测及开放静脉通路后，行单次蛛网膜下腔阻滞，取左侧卧位，以L3-4间隙为穿刺点，注入0.75%罗哌卡因12 mg，麻醉平面在T4至S1。手术行纵切口下剖宫产术，术毕采用便携式超声仪器(Seimens，Acuson Omni 1，德国)和高频超声探头(7～12 MHz)行TAP，腋前线入路法，将探头置于过脐水平线上并于腋前线与过脐的水平线的交点外侧，进针点为其交点。探头识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。采用平面内技术穿刺，引导针尖穿刺腹横肌平面后，注入试验剂量局部麻醉药3 mL，可将腹横肌平面撑开。确认针尖位于腹横肌平面筋膜下方后，在腋前线至腋中线的范围内注入0.25%罗哌卡因30 mL(商品名为耐乐品，批号为MH1840，瑞典Astra Zeneca公司)，局部麻醉药在腹横肌平面筋膜下方扩散呈梭形。肋下入路法，将探头平行于肋弓，进针位于探头内侧剑突下，由内向外的方式穿刺。确保针尖在腹横肌与腹直肌后鞘之间，若未见腹横肌则穿刺至腹直肌与腹横肌后鞘之间的平面上。在该平面注入0.25%罗哌卡因30 mL局部麻醉药。所有操作均由一名医师完成。

1.3 观察指标

采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)，评估患者术后 6、12、24、48 和 48 h 的镇痛效果;记录患者术后48 h内下床活动总时间;针刺法观察患者前腹壁感觉阻滞后最明显的时间，记录镇痛强度达峰时间;记录患者对术后镇痛方式的满意度。

1.4 统计学方法

用SPSS 18.00进行统计处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，独立两样本比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量数据方差分析法。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

术后6、12 h、24、48 h A组和B组的疼痛VAS差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。A组镇痛强度达峰时间为(2.9±1.8)h，B组镇痛强度达峰时间为(2.6±1.4)h，两组差异无统计学意义(t=1.12，P＞0.05)。A组的平均下床活动时间为(5.7±2.3)h，B组的平均下床活动时间为(6.1±2.1)h，两组比较差异无统计学意义(t=1.08，P＞0.05)。A组产妇术后镇痛满意率为87.5%，B组产妇术后镇痛满意率为 83%，两组无统计学意义(χ2=0.50，P＞0.05)，详见表 3。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of two groups(n=72)

表2 两组术后48 h内VASTab.2 VAS of two groups within 48 hours(x ± s，n=72)

表3 两组镇痛强度达峰时间、平均下床活动时间和术后镇痛满意率比较Tab.3 Comparison of ambulation analgesia intensity tmax，average time and postoperative analgesia satisfaction rate of two groups

3 讨论

术后多模式镇痛技术是术后镇痛技术的主要发展方向。腹横肌阻滞作为多模式镇痛的组成部分联合硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)可以达到更加完善的镇痛效果［2］。McDonnell等［3］发现它能降低VAS及吗啡需要量，并且能为剖宫产术后48 h提供更好的镇痛。

而腹横肌平面阻滞的感觉平面问题一直存在争议。研究［4-6］认为腹横肌平面阻滞只能用于下腹部手术。Hebbard等［7］描述了穿刺时进针点靠近剑突的肋缘下入路法，他认为其可以很好地应用于上腹部手术，但是缺乏相关的尸体研究或活体CT、MRI研究。那么腹横肌平面阻滞不同的穿刺入路，是否会造成48 h内镇痛效果的不同未见报道。

本研究中，两组患者术后6，12，24和48 h的疼痛评分、平均下床活动时间无差别，两组均对术后镇痛均满意。这提示了两组腹横肌平面药物分布和阻滞平面并没有区别，进针入路对镇痛效果并无影响。这可能暗示了腹横肌平面阻滞后，骼脊到肋缘之间都有局部麻醉药的沉积，或者局部麻醉药均能在腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面内扩散，浸润胸部6对胸神经及第1对腰神经支配的前腹壁皮肤、肌肉及腹膜壁层的分支。关于腋前线法腹横肌平面药物分布和阻滞平面，McDonnell等［8］亦通过尸体研究和活体CT、MRI研究，认为在尸体上的腹横肌平面阻滞后骼脊到肋缘之间都有染料沉积。检查志愿者的前腹壁感觉发现T7-L1感觉消失。其MRI T1加权相冠状面及矢状面图像均显示药物沉积在肋缘到骼脊甚至后面至腰方肌腹横肌平面上。然而遗憾的是，目前没有相关的肋缘下入路腹横肌平面药物分布和阻滞平面的尸体研究或活体CT、MRI研究。另外，两组镇痛达峰时间大约2 h左右，24 h后VAS均大于6分，提示了镇痛效果最理想是在24 h内。

综上所述，本研究仅对疼痛效果进行评估，两种入路效果并无差别，药物分布和阻滞平面待进一步临床研究。

［1］ 郑珈琳，罗世忠，郭昌立，等.超声引导腹横肌平面阻滞在剖宫产全麻术后镇痛中的运用［J］.四川医学，2014，35(3):379-381.

［2］ Ris F，Findlay J M，Hompes R，et al.Addition of transversus abdominis plane block to patient controlled analgesia for laparoscopic high anterior resection improves analgesia，reduces opioid requirement and expedites recovery of bowel function［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96(8):579-585.

［3］ McDonnell J G，Curley G，Carney J，et al.The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery:a randomized controlled trial［J］.Anesth Analg，2008，106(1):186-191.

［4］ Shibata Y，Sato Y，Fujiwara Y，et al.Transversus abdominis plane block［J］. Anesth Analg，2007， 105(3):883.

［5］ Tran T M，Ivanusic J J，Hebbard P，et al.Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block:a cadaveric study［J］.Br J Anaesth，2009，102(1):123-127.

［6］ 王以亮，吴滨阳，曹学照，等.超声引导腹横肌平面阻滞对于肝肿瘤患者术中和术后镇痛效果的影响［J］.中国医科大学学报，2013，42(11):1032-1035.

［7］ Hebbard P D，Barrington M J，Vasey C.Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade:description of anatomy and clinical technique［J］.Reg Anesth Pain Med，2010，35(5):436-441.

［8］ McDonnell J G，Laffey J G.Transversus abdominis plane block［J］.Anesth Analg，2007，105(3):883.