认知行为干预对维持慢性牙周炎治疗效果的作用

丁 芳 吕亚林 王 杰 刘银花

(首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心，北京100029)

牙周炎是发生在牙周组织的慢性感染性疾病，龈下牙菌斑是牙周炎的始动因子［1］。慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。治疗牙周炎最经典、最有效的方法是牙周基础治疗。而牙周基础治疗后需要经常定期复查、复治。临床上很多慢性牙周炎患者的自我口腔卫生维护的能力和意识较差，牙周基础治疗的效果没有得到有效的维持。目前国内外尚未见认知行为干预(cognitive behavioral intervention，CBI)与牙周炎的相关研究。本研究目的是观察认知行为干预是否能够维持慢性牙周炎的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2012年8月至2013年10月在首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心慢性牙周炎患者85名，其中，男性47名，女性38名，平均年龄(45.2±6.0)岁，诊断标准依据1999年牙周病分类法国际研讨会［2］所制定的标准，具体纳入标准如下:①患者年龄40岁以上，口内余留牙数不少于20颗;②每个象限至少有2个位点探诊深度≥5 mm，附着丧失≥1 mm(排除不良充填体、全冠、邻面龋等局部刺激因素引起的牙周破坏);牙槽骨吸收超过根长2/3的患牙≤8颗;③就诊前12个月没有进行牙周治疗，3个月未服用抗生素;④无冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、糖尿病等全身系统性疾病;⑤不吸烟。

本研究开始前获得首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2 研究设计

按照年龄、性别组间匹配原则随机分为实验组和对照组，采用区组随机化分组法，分为实验组45名，对照组40名。牙周基础治疗由同一名牙周专科医师完成，其不参与研究对象的分组。牙周基础治疗后2、4和6个月复查。对照组每次就诊时给予常规口腔卫生宣教，教正确刷牙和使用牙线，其中2人未坚持复诊。实验组除常规口腔卫生宣教之外，给予包括口腔健康教育的CBI，通过图片、幻灯、短片视频、模型等使患者知晓牙周炎的诊断与治疗，牙周炎与全身健康的相关关系，牙周炎的危害，口腔卫生的自我监控与维护对维持牙周炎治疗效果的意义。另外通过每2周1次电话督促加强口腔卫生的维护。

1.3 牙周临床检查

分别于牙周基础治疗前、治疗后2、4、6个月检查并记录所有研究对象全口牙的菌斑指数(plague index，PLI)、出血指数 (bleeding index，BI)、探诊深度(probing depth，PD)、附 着 丧 失 (attachment loss，AL)，每颗牙齿记录6个位点。

1.4 统计学方法

应用SPSS12.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用 t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组45名和对照组40名进行牙周基础治疗，治疗前两组的菌斑指数(plague index，PLI)、出血指数(bleeding index，BI)、探诊深度(probing depth，PD)、附着丧失(attachment loss，AL)比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。验组和对照组在基础治疗后各项牙周临床指标较治疗前均有不同程度地改善。治疗后2个月时实验组的PLI、BI、PD、AL虽然与对照组相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后4个月时对照组由于依从性不够好，减少为38例，实验组的PLI为1.48±0.29，对照组为1.77±0.25，两组差异有统计学意义(P=0.000);治疗后4个月时实验组的BI(2.41±0.31)低于对照组(2.56±0.23)，差异有统计学意义(P=0.013);实验组的PD(3.18±0.25)mm显著低于对照组(3.38±0.30)mm，差异有统计学意义(P=0.001)。治疗后4个月实验组的AL(2.59±0.21)显著低于对照组(2.77±0.30)，差异有统计学意义(P=0.002)。治疗后6个月时实验组的PLI、BI、PD、AL仍显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，详见表2～5。

表1 研究对象的基本资料Tab.1 Comparison of the basic data of the research object

表2 实验组和对照组治疗前后PLI的对比Tab.2 Comparison of plaque index(PLI)in the study groups before and after treatment

表3 实验组和对照组治疗前后BI的对比Tab.3 Comparison of bleeding index(BI)in the study groups before and after treatment

表4 实验组和对照组治疗前后PD的对比Tab.4 Comparison of probing depth(PD)in the study groups before and after treatment (mm)

表5 实验组和对照组治疗前后AL的对比Tab.5 Comparison of attachment loss(AL)in the study groups before and after treatment

3 讨论

牙周炎是一种破坏牙齿支持组织—牙周组织的慢性炎症性疾病。牙周炎发病率高，是成人牙齿丧失的最主要原因。牙周炎的病因包括始动因素、局部促进因素、全身易感因素，发病的始动因子是牙菌斑［1-2］。以广泛型中度牙周炎为例，与龈下菌斑微生物直接接触的牙周袋壁表面积的总和可高达72 cm2，相当于一个成人手掌的面积［3］。在慢性牙周炎患者，通过每天数次的咀嚼和刷牙，牙周致病菌能释放入血［4］，牙周致病菌及其代谢产物(大量炎性介质)更易进入外周血及深层组织，并且可以传播到其他远隔器官［5-7］。目前的研究［8-9］结果表明，牙周炎与糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化、脑梗死等多种系统性疾病存在相关关系。

牙周基础治疗目的是消除牙周疾病的致病因素，控制炎症、停止疾病进展。牙周基础治疗是牙周病治疗中最重要的阶段，又称为消除病因的治疗，是治疗牙周病的唯一有效的治疗手段。CP患者经过牙周基础治疗后，临床症状明显好转，牙周临床指标均有不同程度下降，本研究中两组CP患者的AL在治疗之后均有显著的减少，在对照组治疗6个月后还是比治疗前要好。这与其他研究［10-11］的报道基本一致，实验结果证实牙周基础治疗可以获得较满意的临床效果。

有研究［12-14］报道经过牙周基础治疗，患者的C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)α、血浆可溶性 E-选择素等细胞因子的水平下降，血管内皮功能改善，从而降低了冠心病的风险。牙周基础治疗最关键的部分是通过机械治疗彻底清除牙面上可引起牙龈炎症的刺激因素，包括菌斑、牙石、内毒素等。而如何维持牙周基础治疗的效果是临床工作中遇到的一个非常重要的问题。有多项细菌学的研究［15-16］结果证实，牙周机械治疗后2个月细菌开始重新在牙周袋内定植。也有研究者［17-18］试图采用牙面抛光、漱口液的使用、局部或全身使用抗生素等方法来维持牙周基础治疗的效果，延长复诊的间隔时间。但未见将认知行为干预措施应用于巩固牙周治疗疗效的相关报道。

CBI着重改善患者的错误认知，并结合行为训练，达到缓解病情，提高生活质量的目的［19-20］。认知是人们认识和知晓事物过程的总称，包括感觉、知觉、思维、注意、记忆、判断推理和语言等心理过程。认知心理学派认为，认知决定着人们的行为［21-23］。有研究［24-26］已经证实传统的教育干预对于长期的行为改变的作用非常小。在牙科学，对于有效地干预来提高临床治疗效果，特别是改善牙周病患者治疗的长期疗效有很大的需求［22］。本研究的实验组给予包括口腔健康教育的认知行为干预，通过图片、幻灯、短片视频、模型等使患者知晓牙周炎的诊断与治疗，牙周炎与全身健康的相关关系，牙周炎的危害，口腔卫生的自我监控与维护对维持牙周炎治疗效果的意义。纠正错误的刷牙方法和牙间隙清洁方法，使用菌斑指示剂检测菌斑清除效果。纠正重牙齿轻牙周、牙周炎与全身健康无关等错误观点。重视牙周炎与糖尿病、冠心病等全身性疾病的关系，知晓牙周炎是糖尿病、冠心病的危险因素，理解控制牙周炎症对糖尿病、冠心病的重要性，可通过牙周基础治疗有效地治疗牙周炎来预防糖尿病、冠心病，口腔卫生的自我监控与维护对维持牙周炎、预防糖尿病、冠心病的意义。给予认知行为干预的实验组，其各项牙周临床指标的改善均优于仅给予常规口腔卫生宣教的对照组。这说明对CP患者，有效的CBI比常规口腔卫生宣教能更有效地控制菌斑，更有利于牙周基础治疗疗效的维持，也有利于预防糖尿病、冠心病等中老年常见病。另外通过每2周1次电话督促加强口腔卫生的维护强化了CBI的效果。

治疗后2个月时实验组的 PLI、BI、PD、AL虽然与对照组相比差异均无统计学意义，但治疗效果均好于对照组。治疗后4个月时实验组的PLI为1.48±0.29，对照组为1.77±0.25，两组差异有统计学意义(P=0.000);治疗后4个月时实验组的BI(2.41±0.31)低于对照组(2.54±0.22)，差异有统计学意义(P=0.020);实验组的PD(3.18±0.25)mm低于对照组(3.38±0.31)mm，差异有统计学意义(P=0.001)。治疗后4个月实验组的AL(2.59±1.21)显著低于对照组(2.77±0.30)，差异有统计学意义(P=0.002)。治疗后6个月时实验组的 PLI、BI、PD、AL仍低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。这说明认知行为干预对于维持慢性牙周炎牙周基础治疗的疗效是有益的，可以将认知行为干预常规纳入牙周维护治疗的一部分。

另外，有研究［27］发现，CBI可提高患者治疗依从性。依从性即在治疗或预防疾病过程中，患者行为与医务人员要求相符合的程度，它是患者行为中最重要的一个方面，往往对疾病转归起关键作用。本研究中实验组由于给予认知行为干预，全部按时复查复治，对照组则有2例中断治疗。这说明在常规牙周基础治疗基础上增加认知行为干预，可以提高患者接受治疗的依从性，维持好的治疗效果。

本研究仅观察到CBI对牙周基础治疗后维持治疗效果起了一定的作用，具体表现在对牙周临床指标的改善起了一定的作用，但没有从牙周炎的复发机理上进行阐述，在以后的工作中将进行细菌学的研究，以细菌种类和数量来量化CBI对维持牙周基础治疗疗效所起的作用。

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