补髓活血健骨汤联合髓芯减压植骨术治疗非创伤性股骨头缺血性坏死45例临床观察

安海库

(河北省张家口市第二医院中医骨伤科，河北 张家口 075000)

非创伤性股骨头缺血性坏死(nontraumatic avascular necrosis of the femoral head，NONFH)是股骨头血液供应发生改变，导致骨成分、骨细胞变性而引起一系列病变。NONFH致残率高，病变可侵犯整个髋关节，引起股骨头塌陷，最终导致髋关节功能障碍发生，甚至髋关节功能丧失［1］。根据NONFH自然病程发展，约80%不采取任何措施治疗的患者1～3年有可能发生股骨头塌陷，如发生塌陷，则会引起不同程度功能障碍，严重影响患者的生活质量［2］。髓芯减压植骨术是治疗早期NONFH的常用方法，可降低髓腔内压力，减轻骨内血液循环阻力，逆转骨坏死病程。2011-01—2013-01，为进一步减轻患者痛苦，提高临床疗效，笔者采用补髓活血健骨汤联合髓芯减压植骨术治疗NONFH 45例，并与单纯采用髓芯减压植骨术治疗44例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部89例均为我院中医骨伤科住院患者，按入院先后顺序随机分为2组。治疗组45例，男28例，女17例;年龄22～65岁，平均(43．6±7．4)岁;病程3 ～29 个月，平均(13．56 ±6．34)个月;Ficat分期［3］:Ⅱ期 25 例，Ⅲ期 20 例;激素性股骨头缺血性坏死22例，酒精性股骨头缺血性坏死18例，其他5例。对照组44例，男30例，女14例;年龄 20 ～65岁，平均(44．7 ±6．8)岁;病程4～28个月，平均(12．68±7．01)个月;Ficat分期:Ⅱ期23例，Ⅲ期21例;激素性股骨头缺血性坏死21例，酒精性股骨头缺血性坏死17例，其他6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 病例选择

1．2．1 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)中股骨头缺血性坏死的诊断标准［4］确诊。

1．2．2 纳入标准 选择NONFH者;年龄18～65岁;Ficat分期为Ⅱ～Ⅲ期;签署知情同意书。

1．2．3 排除标准 排除年龄＜18岁或＞65岁;Ficat分期为Ⅰ期或Ⅳ期者;由骨结核、骨肿瘤等引起的股骨头缺血性坏死及创伤性股骨头缺血性坏死者;过敏体质者。

1．3 治疗方法

1．3．1 对照组 单纯予髓芯减压植骨术。患者取仰卧位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，手术切口为纵行切口，于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外侧纵切，切口长约3～5 cm。在C型臂X光机引导下，在大粗隆顶下约3 cm处股骨头病变中心区钻入导针，在股骨头软骨表面下5 mm处，确定位置无误后，应用环钻扩孔，直至隧道满足减压植骨，一般为8～9 mm。然后使用6 mm标准空心活检工具刮取囊性变区及坏死骨活检，再逐步将坏死骨去除，用10 mm环钻扩孔，彻底清除死骨和硬化骨，彻底减压。用0．9%氯化钠注射液将减压区及骨隧道反复冲洗，使坏死组织排出。取足量自体髂骨植入隧道，将其推至减压后病灶缺损区，填充紧密，0．9%氯化钠注射液冲洗切口，逐层缝合切口。术后患肢为外展、内旋位，常规抗炎抗感染治疗7 d，术后24 h拔出切口引流管，尽早进行功能锻炼。7～10 d可下床不负重活动，3个月～1年内根据骨修复程度逐步负重行走，避免重体力劳动。

1．3．2 治疗组 在对照组基础上加用补髓活血健骨汤。药物组成:黄芪50 g，红花10 g，丹参10 g，川芎 10 g，熟地黄15 g，三七15 g，牛膝15 g，苏木 15 g，白芍药12 g，当归12 g，枸杞子 12 g，鸡血藤30 g，山药30 g，茯苓20 g，骨碎补30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，治疗3个月。

1．4 观察方法 2组均随访1年，观察2组治疗1年后X线摄片及Ficat分期变化，并统计影像学疗效;采用Harris髋关节功能评分标准［5］评价髋关节功能恢复情况及临床疗效，包括疼痛程度、生活能力、关节畸形及关节活动度评分，并分别统计治疗组Ficat分期Ⅱ期、Ⅲ期患者临床疗效。

1．5 疗效标准

1．5．1 影像学疗效标准 显效:X线摄片显示坏死骨明显修复，死骨被新生骨代替;有效:治疗前后X线摄片表现大致相同，处于稳定状态，Ficat分期由Ⅲ期转为Ⅱ期，或由Ⅱ期转为Ⅰ期;无效:有关节增生等骨关节炎表现，X线摄片示恶化，出现股骨头塌陷或塌陷加重，或因病情加重出现疼痛、关节活动度差等而改行人工髋关节置换术［4］。

1．5．2 临床疗效标准 临床痊愈:临床症状消失，末次Harris总分＞90分;显效:临床症状明显改善，70分＜末次Harris总分≤90分，且较治疗前增加≥20分;有效:临床症状好转，30＜末次Harris总分≤70分，且较治疗前增加＜20分;无效:临床症状无明显变化，末次Harris总分≤30分，较治疗前未增加［4］。

1．6 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较例(%)

由表1可见，2组临床痊愈率及总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2．2 2组影像学疗效比较 见表2。

由表2可见，2组显效率及总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组影像学疗效优于对照组。

表2 2组影像学疗效比较 例(%)

2．3 2组治疗前后 Harris各项评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后Harris各项评分比较分，±s

表3 2组治疗前后Harris各项评分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0．05;与对照组治疗后比较，△ P＜0．05

治疗组(n=45)治疗前 治疗后对照组(n=44)治疗前 治疗后疼痛程度 29．56±8．03 36．05±8．79＊△ 28．01±7．92 34．09±9．02*生活能力 35．64±9．42 43．98±8．23＊△ 35．35±8．23 38．45±9．74*关节畸形 3．52 ±0．37 3．74 ±0．43* 3．61 ±0．87 3．82 ±0．52*关节活动度 4．49 ±0．69 4．95 ±0．56* 4．71 ±0．83 5．09 ±0．94*总分 73．21 ±11．03 89．72 ±10．65＊△ 71．68 ±10．87 81．45 ±6．03*

由表3可见，2组治疗后Harris各项评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0．05)，均有增加，其中治疗组疼痛程度、生活能力及总分治疗后增加多于对照组(P＜0．05)。

2．4 治疗组45例Ficat分期Ⅱ期及Ⅲ期临床疗效比较 见表4。

表4 治疗组45例Ficat分期Ⅱ期及Ⅲ期临床疗效比较 例(%)

由表4可见，治疗组Ficat分期Ⅱ期临床治愈率与Ⅲ期比较差异有统计学意义(P＜0．05)，Ⅱ期临床治愈率高于Ⅲ期。

3 讨论

NONFH早期治疗主要原则是防止股骨头塌陷和变形，改善患者髋关节功能，延缓病情的发展。骨内压增高是股骨头缺血性坏死的主要因素，也是临床表现，压力增高可导致静脉回流障碍，血液淤滞也会引起骨内压增高，造成细胞水肿、渗出，甚至骨坏死［6］。激素和酒精均可导致血脂代谢异常，骨髓脂肪化，血液流变学发生改变，使血栓形成，骨内压增高，导致 NONFH发生［7-8］。髓芯减压植骨术可以降低骨坏死区的高压，扭转股骨头内高压缺血，植骨后重建股骨头负重区软骨下骨的机械支撑，阻止塌陷，同时彻底清除坏死骨，促进坏死区再骨化的修复［9］。但髓芯减压植骨术在改善微循环方面有一定局限性，骨修复时间长，术后活动不利，且植骨生长缓慢。

NONFH属于中医学骨痿、骨蚀、痹证范畴，基本病因是肝肾亏虚。肝藏血，主筋;肾藏精，主骨生髓。精血充足，则骨髓充养，肝肾虚衰，精血不足，筋骨失养，则不耐强力，筋骨易于损伤［10］。故治宜活血化瘀，养精益髓。补髓活血健骨汤中川芎、红花、丹参、苏木活血化瘀，祛瘀止痛;当归、鸡血藤活血补血;黄芪活血生血，补气升阳;白芍药养血柔肝，缓急止痛;牛膝、熟地黄、骨碎补补肝肾，强筋骨，益精固本;山药滋精固肾，健脾补虚;茯苓健脾和胃，宁心安神;枸杞子补气滋阴，补益筋骨。现代药理研究表明，活血化瘀中药能够提高骨组织耐缺氧能力，减轻骨细胞、成骨细胞的伤害，改善微循环，减轻缺血再灌注损伤［11］;补肾健骨类中药可以提高体内钙、磷水平，提高骨密度，降低血液黏度，扩张血管，改善微循环，还有雌激素样作用，抗骨吸收、促进骨形成等［12-13］。

本研究结果显示，补髓活血健骨汤联合髓芯减压植骨术治疗NONFH影像学疗效及临床疗效均优于单纯髓芯减压植骨术治疗，可明显促进股骨头修复，提高Harris评分，改善髋关节功能，尤其对疼痛程度及生活功能改善明显。本研究还显示，补髓活血健骨汤联合髓芯减压植骨术对Ficat分期Ⅱ期患者临床疗效优于Ⅲ期，说明病情的严重程度与治疗效果有密切关系，越早治疗疗效越好，临床治愈率也高，髋关节功能恢复越好。

［1］ 李跃飞．非创伤性股骨头缺血性坏死的诊断［J］．中医正骨，2004，16(7):55-56．

［2］ 王峰，张元和．非创伤性股骨头缺血性坏死病因及发病机理研究进展［J］．实用诊断与治疗杂志，2007，21(2):121-123．

［3］ Ficat RP．Idiopathic bone necrosis of the femoral head．Early diagnosis and treatment［J］．J Bone Joint Surg Br，1985，67(1):3-9．

［4］ 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)［S］．北京:中国医药科技出版社，2002:354-356．

［5］ Tidermark J，Zethraeus N，Svensson O，et al．Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation［J］．J Orthop Trauma，2002，16(1):34-38．

［6］ 余利民，凌坤，邵明，等．三联疗法治疗中青年早期股骨头缺血坏死的临床疗效观察［J］．实用骨科杂志，2012，18(8):736-738．

［7］ 王俊瑞，岳宗进，孙永强．四妙散配合再血管化重建棒治疗酒精性早中期股骨头缺血性坏死的临床观察［J］．中国中医骨伤科杂志，2011，19(10):61-62．

［8］ 齐振熙，曹阳．活血化瘀中药防治激素性股骨头缺血性坏死的实验研究［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，(24):118-119．

［9］ 钟贵华．髓芯减压植骨与多孔钽棒植入修复非创伤性股骨头坏死［J］．中国组织工程研究，2012，16(29):5501-5505．

［10］ 谢庆华，吴昭克，庄至坤，等．中医辨证治疗股骨头缺血性坏死240例疗效观察［J］．中国中医骨伤科杂志，2012，20(3):24-25．

［11］ 高辉，张杰，曹玉净．活血化瘀中药在股骨头坏死治疗中的应用进展［J］．上海中医药杂志，2012，46(10):82-85．

［12］ 苏玉亭．健骨补肾方治疗股骨头坏死93例［J］．陕西中医，2011，32(12):1613-1615．

［13］ 刘振峰，加亨，方锐，等．中医治疗股骨头缺血性坏死内治方药的组方规律［J］．中国中医基础医学杂志，2013，19(9):840-841，849．