老年人就医选择行为研究——基于二元Logistic模型

蒲垣均，刘晓彤，于康一，王凌霄，张天文，张 宇

(天津中医药大学管理学院 ，天津 300000)

随着社会的发展，人们的健康意识不断提高，对医疗服务的需求也日益增加，同时我国社会老年人口比重日趋增大，社会老龄化现象较为严重，老年人的医疗问题也是社会关注的热点问题之一，这不仅因为老年人是社会中的弱势群体，更因为老年人的就医问题涉及千家万户的幸福安宁，因此我们应该对老年人就医问题给予更多关注，使老年人的就医选择和就医环境能够得到某种程度的改善。

近年来，国家鼓励发展民营医院，医疗机构数量有所增加，但我国存在着医疗资源利用不合理的情况，“大医院人满为患，医疗资源浪费在常见病的治疗上，患者把大量的时间和金钱耗费在排队和等候上，小医院处于低水平运转状态，医疗资源闲置，结果是大医院不断膨胀，小医院无法留住病人”［1］。因此，研究老年人的就医选择行为不仅对改善我国老年人的健康状况有利，也为提高我国卫生资源的利用率做出努力。本文将通过建立二元Logistic模型，从个体特征、医疗机构特征两大方面展开研究。

一、数据来源与样本基本特征

(一)数据来源

本研究数据来源于天津市南开区、和平区、河西区、红桥区、北辰区、西青区、河北区等7个社区老年人的现场问卷调查。调查对象是上述社区60岁以上的老年人，其中包括一小部分农村户口的居民。在调查过程中，由接受过培训的小组成员随机在社区、公园内选取60岁以上的老年人进行一对一的问卷填写，内容包括个体特征和医疗机构特征两大部分。共发放问卷244份，最终回收有效问卷235份。所收集信息对老年人就医选择行为具有一定的代表性。

(二)样本基本特征

1．老年人的个体特征

在235位被访者中，女性有133名，占主体的53．6%，男性有102名，占主体43．4%;户籍所在地为城镇的占主体76．2%;婚姻状况为有配偶的占主体58．3%;文化程度为高中以上的占主体45．1%;家庭月收入为2 000元以上占主体48.5%;其中，无子女供养的老年人占主体57.9%;没有医保的占主体24．3%;有养老保险的占主体71．9%;患有慢性病的老年人占主体72.3%;离非社区医院距离不足1～2公里占主体34．9%。

2．医疗机构特征

49．4%的人认为非社区医疗机构的服务态度好;89．8%的人认为非社区医院的口碑较好;69.8%的人认为非社区医疗机构的设备和设施较好;63%的认为非社区医院医生的职称和经验较好;只有14．9%的人认为非社区医院就诊时间比较短。

二、模型与变量

(一)模型设定

根据研究内容，我们将老年人的就医选择行为分为选择社区医院与非社区医院，是一个［0，1］二分类变量，“二元Logistic模型是对被解释变量是二分类变量进行多元回归分析的有效模型。”［2］“Logistic模型的形式如下

其中，β0称为常数项或截距，β1，β2，…，βm称为模型的回归系数。”［3］P(y)表示被解释变量的发生概率，在本文中具体指选择非社区医院就医和选择社区医院就医的概率。

(二)变量选择与说明

本文以老年人对首诊机构的选择为因变量(Y)，取值为0、1(非社区医院定义为Y=0，社区医院定义为Y=1)，解释变量选择主要分为个体特征、医疗机构特征两大类，其中每大类变量又含若干变量，共计16个解释变量，分别为性别(X1)、户籍所在地(X2)、婚姻状况(X3)、文化程度(X4)、家庭平均月收入(X5)、是否子女供养(X6)、是否有医保(X7)、是否有养老保险(X8)、健康状况(X9)、离非社区医院距离(X10)、非社区医院医务人员服务态度(X11)、非社区医院口碑(X12)、非社区医院设备和设施(X13)、非社区医生的职称和经验(X14)、非社区医院就诊时间(X15)、非社区医院医疗费用(X16)。经过多次拟合试验，我们首先将所有影响因变量的解释变量都带入模型进行检验，根据检验结果，将对因变量影响不显著的解释变量剔除，然后继续检验，直到解释变量对因变量的影响检验为显著为止，结果表明，一些变量对老年人就医选择行为影响不显著，因此不全部引入模型，最终选择以下变量作为解释变量:家庭平均月收入(X5)、非社区医院医务人员服务态度(X11)、非社区医院口碑(X12)、非社区医院就诊时间(X15)、非社区医院医疗费用(X16)。

三、计量检验

本研究利用SPSS19．0软件对模型进行了估计，本文对样本采用Enter方式进行回归检验，用最大似然法进行参数估计，“最大似然法的基本思想是先建立似然函数与对数似然函数，再通过使对数似然函数最大求解相应的参数值，所得到的估计值称为参数的最大似然估计值”［4］。

四、检验结果与解释

(一)模型系数的综合检验

为了判断Logistic回归方程有无意义，我们针对步骤、模块和模型开展了模型系数的综合性检验，对模型进行Omnibus Tests of Model Coefficients(模型系数的混合检验)，可得出表1所示结果，取显著性水平为0．05，自由度为df=5，在Excel中的任意单元格输入公式“=CHIINV(0．05，5)”，查出卡方临界值为 11．070，检验中得出的卡方值274．784 ＞11．070，sig值小于 0．05，因此回归方程有意义。

表1 模型系数的综合检验

(二)模型拟合度检验

我们需要对模型进行拟合度检验，以此来判断该模型对我们要探究的问题的预测效果如何，因此进行了以下多次拟合度检验，根据多次拟合检验可以看出，模型拟合度较好，对于探究影响老年人就医选择行为的因素的预测率较高，预测效果较好。

1．最大似然对数值检验

我们得出Cox＆Snell R2和Nagelkerke R2的值分别为0．689和0．922，这两个数值越接近1，说明拟合度越好，由此可以看出模型的拟合度还是不错的。

2．Hosmer-Lemeshow 检验

由于似然函数①是一种关于统计模型参数的函数，给定输出x时，关于参数θ的似然函数L(θ/x)(在数值上)等于给定参数θ后变量x的概率:L(θ/x)=P(X=x/θ)。的自然对数值对样品数目很敏感，作为补充和参照，我们进行了Hosmer-Lemeshow检验，该检验的检验方法与常规检验不同，要求卡方值低于临界值，sig值高于显著性水平才认为模型拟合度较好，依然取显著性水平为0．05，自由度变为df=8，用上面同样的方法在Excel中查出卡方临界值为15．507，我们得出的卡方值为0.538 ＜15．507，sig=1．000 大于 0．05，因此 Hosmer-Lemeshow检验可以通过。表2为对应于Hosmer-Lemeshow检验的列联表，该表要求观测值(observed)与期望值(expected)逐渐趋于接近为好，从表中可以看出，相应于首诊机构=0，其观测值逐渐减小到0，期望值逐渐减小到0．003，与观测值趋于接近，首诊机构=1的观测值逐渐增大到15，期望值逐渐增大到14．997，也与观测值逐渐接近，根据这个列联表也可以看出Hosmer-Lemeshow检验较理想，模型整体拟合效果较好。

表2 Hosmer和Lemeshow检验的随机性

3．预测结果分类表

经过迭代运算，我们得到表3分类表，从表中可以看出首诊机构=0观测值有128例，预测值有122例，预测失败了6例，预测正确率为95．3%，首诊机构=1观测值有107例，预测值有103例，失败了4例，预测正确率为96．3%，整个模型总的预测正确率为95．7%，因此可以说模型预测效果较好。

(三)结果与建模

最后我们得出表4最终方程中的变量，B对应的为最终模型参数估计值，S．E．为标准误差，从sig值可以看出，以下影响老年人就医选择行为的因素的sig值都小于0．05，因此可以说家庭平均月收入、非社区医院医务人员服务态度、非社区医院口碑、非社区医院就诊时间、非社区医院医疗费用这5项对老年人就医选择行为影响是较为显著的。可以得出具体模型如下:

表3 分类表a

表4 方程中的变量

1．个体特征对老年人就医选择行为的影响

在个体特征中只有家庭平均月收入对老年人就医选择行为有影响。家庭平均月收入与老年人是否愿意选择社区医院就医呈正相关，家庭收入越高的越愿意选择非社区医院就医，而收入越低的人越愿意选择社区医院就医。通过Wald检验得出家庭平均月收入对就医选择行为的影响显著水平为0．000。由此可看出，影响非常显著。据问卷调查显示，平均月收入2 000元以上的共有114人，其中仅有2人选择的首诊机构为社区医院，家庭平均月收入2 000元以下的共有121人，选择非社区医院作为首诊机构的只有14人。

2．医疗机构特征对老年人就医选择行为的影响

(1)非社区医院医务人员服务态度对老年人就医选择行为的影响

非社区医院医务人员服务态度与老年人是否愿意选择社区医院就医呈负相关，非社区医院医务人员服务态度越好老年人越愿意选择非社区医院就医而不选择社区医院就医，通过Wald检验得出非社区医院医务人员服务态度对老年人就医选择行为影响的显著性水平为0．000，影响显著。在发放问卷过程中有部分老年人表示选择就诊机构时会考虑医疗机构医务人员的服务态度，因服务态度会影响人的心情。

(2)非社区医院口碑对老年人就医选择行为的影响

非社区医院口碑与老年人是否愿意选择社区医院就医呈负相关，非社区医院口碑越好老年人越愿意选择非社区医院就医而不选择社区医院就医，通过Wald检验得出非社区医院口碑对就医选择行为影响的显著性水平为0．009，影响显著。

(3)非社区医院就诊时间对老年人就医选择行为的影响

非社区医院就诊时间与老年人是否愿意选择社区医院就医呈负相关，非社区医院就诊时间越长老年人越愿意选择社区医院就诊，通过Wald检验得出就诊时间对就医选择行为影响的显著水平为0．003，影响显著。据问卷调查显示，认为非社区医院就诊时间短的有39人，长的有126人，剩余70人认为就诊时间一般。

(4)非社区医院医疗费用对老年人就医选择行为的影响

非社区医院医疗费用的高低与老年人是否愿意选择社区医院就医呈负相关，非社区医院医疗费用越高老年人越倾向于去社区医院就诊，通过Wald检验得出医疗费用高低对就医选择行为影响的显著水平为0．004，影响显著，医疗费用的高低与老年人选择就医机构有很大联系，一些收入较低或者没有医保的人就会被迫选择在社区医院就诊，并且在发放问卷过程中我们发现，一些老年人会去大医院临诊，去社区医院治疗，这也与一些大医院收费较高有关系。

五、结论与建议

(一)结论

模型结果显示，对老年人就医选择行为影响较显著的有家庭平均月收入、非社区医院医务人员服务态度、非社区医院口碑、非社区医院就诊时间、非社区医院医疗费用等5项因素，正如前面分析的一样，我们从个体特征来看，家庭平均月收入的高低对老年人就医选择行为影响较为显著;从医疗机构特征来看，非社区医院医务人员服务态度的好坏也会对老年人就医选择行为产生影响，一些非社区医院虽然级别较高，但因为其病人较多，医务人员每天工作量较大，因此其服务态度与社区医院相比较差;部分非社区医院口碑较好，配置较完善，医疗资源也较为丰富，因此人们都愿意选择级别较高的非社区医院就诊，造成这些医院医疗资源一定程度的匮乏，同样这样的就医选择一定程度上造成了小医院(或社区医院)医疗资源相对过剩而浪费的现象较为普遍;不仅如此，由于多数患者选择大医院就医，也造成了大医院因待诊时间过长致使其效率低下;级别较高的医院虽然技术水平较高、医疗资源较好，但收费也较高，就使得一些收入较低的老年人在患了严重的疾病后由于费用问题不能及时得到医治。

(二)建议

研究结果显示，在235位调查对象中，有128人选择非社区医院就医，占总数的54．5%，可见，超过50%以上的老年人选择了非社区医院就医。但在我们的调查中发现，老年人所患的疾病多数是慢性病、常见病，一般情况下在社区医院就可以得到很好的治疗。如果能让这些患有慢性病、常见病的老年人在社区医院就诊，既可以缓解大医院医疗资源短缺和就诊时间过长等问题，也可以使社区医院的卫生资源得到充分利用，因此我们提出以下相关建议。

首先，完善社会保障制度。加强对低收入老年人的社会救济或者加大社区医院医保报销比例，使得这些老年人能够在社区医院得到很好的救治。其次，对非社区医院而言，不仅要提升医疗技术水平，更要改善医务人员服务态度，非社区医院在对医务人员进行考核评价时不仅要考核其专业技术水平，也应考核其整体素质和医德水平，从而树立良好医院形象。第三，增加政府投资，改善社区医院就医环境，更新社区医院设备、设施;加强对社区医务人员的培训，提高其业务水平;加大对社区医院的宣传力度，使人们对社区医院有清楚的了解和正确的认识，为非社区医院分散患者，减轻非社区医院压力。

［1］ 肖流．大医院虚火升高小医院底气不足［J］．医院管理论坛，2004，2(88):23．

［2］ 田兴国．基于二元Logistic模型农民的现代远程教育培训意愿研究［J］．南方农业学报 ，2012，43(6):886－890．

［3］ 李康．医学统计学［M］．6版．北京:人民卫生出版社，2013:125．

［4］ 陈胜可．SPSS统计分析从入门到精通［M］．3版．北京:清华大学出版社，2015:249．