安徽省铜陵地区2013年细菌耐药性监测

王 谦，宋有良，胡晓春，潘晓龙，周东升，黄 丽，钱泽平，刘三保，陈自武，朱向阳

随着抗菌药物在临床上的广泛应用，细菌对抗菌药物的耐药形势日益严峻，连续性耐药监测可及时发现耐药细菌流行状况，掌握细菌耐药性变迁，对于指导和帮助临床医师合理选择抗菌药物，控制耐药细菌在医院内传播和暴发流行具有重要意义，现将安徽省铜陵地区2013年细菌耐药性监测结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集安徽省铜陵市人民医院、铜陵市立医院、铜陵市第二人民医院、铜陵市第四人民医院、铜陵县人民医院和铜陵市中医院6 所医院，2013年1—12月所有临床分离细菌3 419株（剔除同一患者相同部位重复菌株），常规方法鉴定后，统一药敏试验。

1.1.2 抗菌药物纸片 青霉素、苯唑西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑、万古霉素、替考拉宁和氨曲南为英国OXOID公司产品；头孢唑林、头孢呋辛、头孢哌酮、庆大霉素、高浓度庆大霉素（120μg）、呋喃妥因、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素、四环素、利福平、磷霉素和米诺环素为北京天坛药物生物技术开发公司产品。

1.1.3 培养基和E试验条 药敏培养基以及万古霉素和替考拉宁E试验条为法国生物梅里埃公司商品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 采用纸片扩散法（K-B 法）进行药物敏感试验，依据2014年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的标准判断［1］结果。药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.2 产超广谱β内酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐药的葡萄球菌菌株检测 按CLSI推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增效试验确认产ESBL菌株［1］。用头孢西丁测定甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3 耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者，用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值。

1.2.4 数据处理 数据采用WHONET5.6软件分析处理。

2 结果

2.1 细菌分布

共收集非重复临床分离菌3 419株，其中革兰阴性菌2 595 株（75.9%），革兰阳性菌824 株（24.1%）。临床分离菌株的主要标本来源为呼吸道分泌物、伤口脓液、尿液和血液，分别占49.2%、19.5%、15.4%和5.3%。呼吸道标本中列前4位的细菌是肺炎克雷伯菌（17.9%）、鲍曼不动杆菌（15.6%）、铜绿假单胞菌（12.1%）和大肠埃希菌（6.5%）。伤口脓液中列前4 位的细菌是金葡菌（13.6%）、大肠埃 希菌（11.8%）、鲍曼 不动杆菌（8.5%）和铜绿假单胞菌（8.1%）。尿液中列前4位的细菌为大肠埃希菌（41.4%）、屎肠球菌（7.8%）、肺炎克雷伯菌（7.6%）和粪肠球菌（6.7%）。血液中列前4位的细菌为大肠埃希菌（18.7%）、表皮葡萄球菌（17.6%）、肺炎克雷伯菌（10.4%）和溶血葡萄球菌（8.2%）。主要菌种分布见表1。

表1 临床分离细菌的分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 金葡菌中MRSA 的检出率41.3%（107／259），凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率73.5%（189／257），MRSA 对各类受试抗菌药物的耐药率较甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）显著为高。MRSA 菌株对β内酰胺类抗生素耐药率达100%，对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、红霉素和利福平的耐药率亦较高，而对呋喃妥因的耐药率仅为4.0%。MSSA 除对青霉素和氨苄西林的耐药率高外，对其他抗菌药物的耐药率均较低。MRCNS对受试抗菌药物的耐药率较甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）亦显著为高。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素和替考拉宁耐药菌株。见表2。

表2 葡萄球菌属、肠球菌属对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 2 Resistance and sensitivity rates of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

2.2.2 肠球菌属 204 株肠球菌中，屎肠球菌占49.0%（100／204），粪肠球菌占48.5%（99／204），其他肠球菌占2.5%（5／204）。粪肠球菌对测试抗菌药物的耐药率较屎肠球菌低，屎肠球菌对氨苄西林、左氧氟沙星和高浓度庆大霉素的耐药率均较高，分别为99.0%、90.8%和52.5%；粪肠球菌对上述3种抗菌药物的耐药率分别为4.1%、18.2%和25.7%。未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的肠球菌。肠球菌对抗菌药物的耐药情况见表2。

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 肠杆菌科细菌 除肺炎克雷伯菌外，其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南和美罗培南）呈高度敏感。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为23.7%和26.3%，较2012年明显升高。肠杆菌科细菌对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦均较敏感。见表3。

2.3.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL 株 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL株分别占51.6%（330／640）和42.8%（230／537），产ESBL肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著高于非产ESBL 肺炎克雷伯菌，而对碳青霉烯类耐药大肠埃希菌均为产ESBL菌株。见表4。

表3 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 3 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae spp.to commonly used antimicrobial agents （%）

表4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产与非产ESBL株对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 4 Resistance and sensitivity rates of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents （%）

continued table 4

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 不动杆菌属细菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率较2012年明显升高，分别为34.7%和57.0%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低，为6.6%。嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、米诺环素的耐药率均低于10.0%。见表5。

表5 不发酵糖革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率和敏感率Table 5 Resistance and sensitivity rates of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents （%）

3 讨论

铜陵地区2013年分离的3 419株非重复细菌中，前5位的细菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌。革兰阴性菌中，大肠埃希菌（640株）仍占第1位，肺炎克雷伯菌（537株）和不动杆菌属（480株）分列第2和第3位，肺炎克雷伯菌检出率逐年升高，已由2011年的第4位［2］上升至2013的第2位，考虑与本地区多重耐药肺炎克雷伯菌增多有关。革兰阳性菌中，仍以金葡菌（259株）为主，与2012年本地区的监测数据相近［3］。所有分离菌株的主要标本来源与往年相比无显著变化，仍以呼吸道标本所占比例最高，达49.2%，随后依次为伤口脓液、尿液及血液［2-3］。

本次监测结果显示，MRSA 和MRCNS在金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中的检出率分别为41.3%和73.5%。MRSA的检出率与2012年的51.0%［3］相比明显下降，亦低于2011年的45.1%［2］，这与医院近年来要求医护人员注意手卫生，严格无菌操作和加强MRSA 感染患者的隔离等医院感染控制措施有 关；MRCNS 检出率 与2011 年（71.6%）［2］和2012年（73.0%）［3］相比无显著差别，逐年升高幅度较小，2013年铜陵地区MRCNS检出率低于上海地区近3年（77.0%～79.9%）［4-6］的监测结果，本地区葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁仍保持100%敏感。本年度屎肠球菌和粪肠球菌检出率相当，屎肠球菌对氨苄西林的耐药率（99.0%）明显高于粪肠球菌（4.1%），未发现对万古霉素、替考拉宁耐药菌株。

铜陵地区本年度产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为51.6%（330／640）和42.8%（230／537），与2012年的52.1%和42.1%基本一致，未检出产ESBL奇异变形杆菌［3］。产ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率较低（53.6%、62.4%），而对头孢噻肟等其他第三代头孢菌素的耐药率很高（96.7%～100%），这与本地区以CTX-M型ESBL为主的报道［7］是一致的。本次结果显示除肺炎克雷伯菌外，其余肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的敏感率均较高。继2012年本地区首次发现碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，2013年的检出率显著升高，以对美罗培南耐药为例，耐药率由2012的1.9%［3］（8／416）升至2013 年的26.3%（141／537），耐药菌株主要来自于重症监护病房（ICU）、呼吸内科及神经外科，其中有63.8%（90／141）的菌株采自ICU，另外于心内科、神经内科和泌尿外科亦收集到多株碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，耐药菌株在ICU 内暴发流行，且分布科室更广，考虑可能存在科室内及医院内耐药株克隆传播，但此有待于进一步的耐药基因型及同源性分析研究。分析碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌药敏结果，发现对阿米卡星耐药率为10.5%，对头孢西丁和环丙沙星的耐药率也较低，分别为25.0%和30.0%，而对其他常用抗菌药物的耐药率均达99.0%以上，故阿米卡星、头孢西丁和环丙沙星可作为本地区碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的推荐用药。

2013年监测结果显示，鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮-舒巴坦、米诺环素和阿米卡星的耐药率稍低外（34.7%、57.0%和58.3%），对包括第三、第四代头孢菌素，喹诺酮类，亚胺培南以及美罗培南等在内的其他常用抗菌药物的耐药率均较高（＞68.0%）。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率（34.7%和57.0%）显著高于2012年［3］监测数据（4.4%和42.1%），考虑与本地区近年来对检出鲍曼不动杆菌病例，未严格区分感染与定植，不合理使用头孢哌酮-舒巴坦及米诺环素抗感染治疗有关。鲍曼不动杆菌中12.1%（58／480）的菌株表现为广泛耐药，仅对替加环素敏感，此58株菌株主要来源科室分别为ICU（55.1%，32／58）、呼吸科（20.7%，12／58）和神经外科（8.6%，5／58）；广泛耐药鲍曼不动杆菌在科室内、医院内的传播给临床治疗带来很大的困难，虽然替加环素显示有一定的体外抗菌活性，但其临床疗效仍有待继续观察研究。历年来本地区铜绿假单胞菌耐药性较为稳定［2-3］，本次监测数据与2012年大致相仿，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟和头孢哌酮-舒巴坦敏感率均较高，尤其对阿米卡星敏感率达91.5%，本地区针对铜绿假单胞菌感染可根据药敏结果或经验性予以上述抗菌药物单药或联合治疗。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI［1］推荐的米诺环素、头孢哌酮-舒巴坦、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑和左氧氟沙星耐药率均较低。

本次监测结果显示，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌，尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，对临床构成严重威胁，已成为本地区临床治疗和医院感染管理新的难题，广泛耐药鲍曼不动杆菌同样需要引起高度重视。针对ICU、呼吸科和神经外科等耐药菌的主要来源科室，需要做好重点防控，防控甚至重于治疗。除注重患者的消毒隔离、医护人员手卫生外，尤其需要做好呼吸机的消毒管理，加强对ICU、呼吸科等科室呼吸机的统一管理显得尤为重要。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.M100-S24，performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.Wayne：Clinical and Laboratory Standards Institute，2014.

［2］沈智勇，宋有良，王谦，等.安徽省铜陵地区2011年细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（6）：439-444.

［3］沈智勇，宋有良，王谦，等.安徽省铜陵地区2012年细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（4）：310-315.

［4］朱德妹，张婴元，汪复，等.2010 年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：436-445.

［5］朱德妹，杨洋，蒋晓飞，等.2011 年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（6）：401-411.

［6］朱德妹，汪复，郭燕，等.2012年上海地区细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（6）：409-419.

［7］周东升，潘晓龙，熊自忠，等.产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性及基因型研究［J］.中国感染与化疗杂志，2006，6（5）：317-320.