2010—2013年新生儿重症监护室肠杆菌科细菌耐药性变迁

周海英，许云敏，余丽萍，杜 艳，单 斌，陈正辉，邵天波，陈瑞春

重症监护室（ICU）是医院感染高发病区，而新生儿ICU（NICU）因患儿年龄小，起病急、病情变化快，其特异性和非特异性免疫功能尚不成熟，抵抗力差，如果再并发医院感染，将直接危及到患儿的生命，因此控制医院感染，对提高新生儿存活率显得尤为重要。连续性耐药监测对临床用药具有重要意义，可以指导和帮助临床合理选择抗菌药物，并可及时发现病房内细菌耐药暴发流行的状况，早期发现耐药因素，为制定抗菌药物使用指南提供依据［1-2］。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源与分离鉴定 收集昆明医科大学第一附属医院2010—2013 年NICU 分离出的648株肠杆菌科细菌，排除同一患儿同一部位重复株。

1.1.2 培养基与抗菌药物纸片 药敏试验的培养基为MH 琼脂（郑州安图生物工程股份有限公司）。药敏试验纸片为英国OXOID公司产品，全自动药敏试验卡片为VITEK-2检测系统配套产品（法国生物梅里埃公司）。受试抗菌药物见结果部分表格所列。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定 采用VITEK-2配套GN 卡进行细菌种类的鉴定。

1.2.2 药敏试验 主要采用VITEK-2 配套药敏卡进行测定，部分补充的药物采用美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的纸片扩散法。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853。每周进行1次质控。

1.2.3 判断标准和统计分析 药敏试验按CLSI 2012年版标准［3］判断结果，采用WHONET5.6软件进行统计分析。

2 结果

2.1 标本分布

4年间标本分布基本相同，主要以尿液、呼吸道及血液标本为主，平均分别占51.2%（332／648）、30.6%（198／648）、15.1%（98／648），其他标本占3.1%。见表1。

表1 2010—2013年送检标本数的分布Table 1 Distribution of specimen types by year n （%）

2.2 菌株分布

4年间细菌菌种分布无明显改变，主要以大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌和解鸟氨酸克雷伯菌）和肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）为主，平均检出率分别为47.4%（307／648）、38.1%（247／648）、10.3%（67／648），其他肠杆菌科细菌所占比例4.2%（27／648）。见表2。

2.3 细菌对药物敏感性

总体显示细菌对阿米卡星敏感率最高，平均为95.7%；对碳青霉烯类抗生素保持较高敏感率，对美罗培南、厄他培南和亚胺培南的敏感率分别为92.3%、90.9%和87.6%；对青霉素类、头孢菌素类抗生素耐药率较高，除对头孢吡肟和头孢他啶敏感率分别为72.7%、56.2%外，其余均低于30.0%；对喹诺酮类的敏感率在79.2%～87.1%。连续监测显示，所检测的抗菌药物敏感率在2011年均有所下降。对第三代头孢菌素的敏感率无明显变化，趋于平稳，对头孢吡肟敏感率有所上升（72.6% 到86.5%）；对头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦敏感率逐渐下降，前者从82.8%到61.9%，后者从87.9%到82.1%；对阿莫西林-克拉维酸敏感率升高（18.4%到51.8%）；喹诺酮类左氧氟沙星敏感率逐渐升高（62.5%到93.1%），总敏感率为87.1%，环丙沙星总敏感率为79.2%。见表3。

表2 2010—2013年前3位细菌的检测率Table 2 Top three Enterobacteriaceae species and number of strains during the period from2010 to 2013 n （%）

表3 648株肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of 648 strains of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents （%）

2.4 肠杆菌科3个常见菌种的耐药变迁

2.4.1 大肠埃希菌 大肠埃希菌307株，占检出的第1位。对碳青霉烯类抗生素敏感率最高，其次是阿米卡星，两者敏感率均大于93.0%；对头孢曲松和头孢噻肟敏感率低于头孢他啶，对头孢哌酮-舒巴坦敏感率呈下降趋势（84.9%降到70.1%），对哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸的敏感率呈上升趋势，分别从89.1%升至97.1%，22.6%升至65.6%，对其他抗菌药物敏感率与肠杆菌科总变迁相同。见表4。

表4 2010—2013大肠埃希菌对抗菌药物耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of Escherichia coli to antimicrobial agents by year from2010 to 2013 （%）

2.4.2 克雷伯菌属 共分离247株。对阿米卡星的敏感率与大肠埃希菌相似，保持在94%以上；对碳青霉烯类、头孢菌素类的敏感率低于大肠埃希菌；对喹诺酮类敏感率高于大肠埃希菌；对头孢曲松和头孢噻肟敏感率与大肠埃希菌一样，低于头孢他啶；对庆大霉素（从78.9%降到59.4%）、头孢哌酮-舒巴坦（81.2%降到51.6%）、哌拉西林-他唑巴坦（83.8%降到68.4%）敏感率逐年下降，对其他抗菌药物敏感率变迁与肠杆菌科总变迁相同。药敏结果见表5。

2.4.3 肠杆菌属 共分离67 株。由于2012 和2013年菌株数少，仅对2010和2011年菌株进行分析。对阿米卡星、碳青霉烯类的3种抗生素和阿莫西林-克拉维酸敏感率都低于大肠埃希菌和克雷伯菌属；对其余大部分抗菌药物敏感率高于大肠埃希菌和克雷伯菌属。药敏结果见表6。

2.5 产和非产超广谱β内酰胺酶（ESBL）株的药敏结果

共检出产ESBL 的菌株277 株，占肠杆菌科42.7%。ESBL检出率呈现逐年上升的趋势。大肠埃希菌、克雷伯菌属中产ESBL 株平均分别为46.3%（142／307）和54.7%（135／247）。产ESBL 的大肠埃希菌对大部分抗菌药物的敏感率低于非产ESBL菌株；但克雷伯菌属产ESBL菌株除对头孢曲松、头孢噻肟及哌拉西林的敏感率低于非产ESBL株外，对碳青霉烯类，含酶抑制剂类抗菌药物的敏感率却高于非产ESBL菌株，其余抗菌药物未见明显差异。见表7。

2.6 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）

在NICU 共分离到产碳青霉烯酶菌株51株，占肠杆菌科细菌的7.9%。改良Hodge试验阳性48株，阴性3株。克雷伯菌属37株（72.5%），其中肺炎克雷伯菌33株（64.7%）；肠杆菌属9株（17.6%），其中阴沟肠杆菌8株（15.7%）；弗劳地枸橼酸杆菌3株（5.9%）；大肠埃希菌2株（3.9%）。该类菌株对亚胺培南、美罗培南、厄他培南的耐药率分别为83.7%、60.5%、95.3%。对头孢菌素类耐药率较高，除对第四代头孢菌素头孢吡肟耐药率为61.0%外，其余第一、二、三代头孢菌素及含酶抑制剂类抗菌药物的耐药率均＞90%；对氨曲南的耐药率为46.2%，对氨基糖苷类抗生素耐药率较低，均＜30%，其中对阿米卡星的耐药率仅为2.6%；对喹诺酮类药物有较高的体外敏感性，耐药率＜10%，48株细菌均未发现对左氧氟沙星耐药。药敏结果见表8。

表5 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Klebsiellaspp.to antimicrobial agents by year from2010 to 2013 （%）

表6 肠杆菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacter spp.to antimicrobial agents by year from2010 to 2013 （%）

表7 产与非产ESBL的大肠埃希菌和克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of ESBLs（＋）and ESBLs（-）E.coli and Klebsiellaspp.to antimicrobial agents （%）

表8 CRE对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents （%）

3 讨论

本研究2010—2013 年耐药监测结果如下：①NICU 分离到的肠杆菌细菌主要来源于泌尿道，其次为呼吸道和血液标本。分离细菌以大肠埃希菌、克雷伯菌属和肠杆菌属为主，与国内报道基本相同［4］。4年间标本来源及常见菌分布基本相同。②肠杆菌科细菌对阿米卡星敏感率最高，其次为碳青霉烯类抗生素。各类抗菌药物对大肠埃希菌敏感性高于克雷伯菌属和肠杆菌属，其原因与产碳青霉烯酶的肠杆菌细菌以克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌）和肠杆菌属（阴沟肠杆菌）为主有关。除了克雷伯菌属外，大肠埃希菌和肠杆菌属对大部分受试药物的敏感率高于全国ICU 的报道［5］，大肠埃希菌和克雷伯菌属对环丙沙星和庆大霉素的敏感率与王丽等［6］报道相近；儿童耐药率低于成人［7］，可能与喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物在NICU 较少应用有关。③产ESBL 菌株检出率逐年升高，大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL 检出率平均分别为46.3%、54.7%；大肠埃希菌ESBL 检出率低于昆明医科大学第一附属医院2013年57.4%以及全国2012年55.3%水平［4］；而克雷伯菌属高于昆明医科大学第一附属医院2013年33.7%和全国2013年33.9%水平［4］。有研究报道，儿科ESBL 检出率高于成人科室［8］。大肠埃希菌产ESBL菌株对大多数抗菌药物的敏感率低于非产ESBL 菌株；但克雷伯菌属产ESBL菌株对碳青霉烯类抗生素的敏感率显著高于非产ESBL 菌株，这一现象与昆明医科大学第一附属医院NICU 中CRE 菌株主要以克雷伯菌属为主有关。CRE 的产生是否会导致仪器对ESBL 的检测发生了错误？针对这一问题我们对43株CRE菌株进行了ESBL 表型确证试验，结果显示仅有5株（12%）的表型确证试验为阳性。因此，在本文中并未对相关的结果进行修正，仍以原测定结果进行统计分析。针对表7中大肠埃希菌和克雷伯菌ESBL阴性菌株数，昆明医科大学第一附属医院目前使用的药敏卡片有AST-GN14 及AST-GN09 卡，由 于在日常工作中存在检测人员经验不足等情况，导致有些侏儒型和不利用乳糖的大肠埃希菌及部分不典型克雷伯菌会使用AST-GN09 进行药敏检测；ESBL 现在不作为常规耐药监测，对于未做ESBL检测的大肠埃希菌及克雷伯菌株没有进行手工纸片扩散法复核，导致ESBL阴性菌株数有一定的差异。

最近10 余年，CRE 菌株在全世界范围出现并流行［9-11］。据英国抗生素耐药监测及参考实验室（ARMRL）的数据显示，2010年产碳青霉烯酶细菌较2003年增长了近300 倍［12］。中国CHINET 显示2005年对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.9%和2.8%，2011年分别为9.3%和9.4%［13］。但儿童特别是新生儿患者鲜见报道［14］。我国临床分离的肠杆菌科细菌主要产KPC-2 型碳青霉烯酶［11］。董方等［15］研究表明，儿科患者对碳青霉烯类不敏感肠杆菌科细菌中，imp 基因阳性占82.6%。

产ESBL菌株逐年升高，CRE 菌株不断出现，应进行流行病学调查，查明感染源和传播途径，采取有效的感染控制措施防止耐药菌感染在病房中流行，避免引起全院范围播散，已刻不容缓。

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