经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察

张 杰刘成辉

1.广东省佛山市南海区第七人民医院神经外科，广东佛山 528247；2.广东省佛山市南海区第一人民医院神经外科，广东佛山528247

经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察

张 杰1刘成辉2

1.广东省佛山市南海区第七人民医院神经外科，广东佛山 528247；2.广东省佛山市南海区第一人民医院神经外科，广东佛山528247

目的 探讨经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效及安全性。 方法 将72例患者根据治疗方法不同分为经侧裂-岛叶入路显微手术（观察组）和经颞叶回入路显微手术（对照组）各36例，观察两组治疗效果和并发症发生率。 结果 观察组手术时间、术后自动睁眼时间比对照组明显缩短（P＜0.05）；观察组术后7d GCS评分明显优于对照组（P＜0.01）；观察组术后并发症发生率5.6%比对照组的22.2%明显降低（P＜0.05）；观察组术后3、12个月GOS评分的优良率比对照组明显升高（P＜0.05）。结论 对于中等量（30～60mL）的基底节区出血患者，采用经侧裂-岛叶入路显微手术，是一种手术时间短、损伤小、恢复快、安全性高、预后好的治疗方法，具有广阔的临床应用前景。

高血压脑出血；基底节区；经侧裂-岛叶入路；显微手术

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血压病引起的原发性脑出血，是高血压病最严重的并发症之一。HICH以基底节区出血最常见，约占70%[1]，由于其病情急骤、进展迅速，早期病死率高达49.4%[2]。早期显微手术清除血肿能够促进神经功能恢复，改善患者的预后[3]。我科2009年1月～2013年11月经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血36例，取得良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组患者72例，根据治疗方法不同分为经侧裂-岛叶入路显微手术（观察组）和经颞叶回入路显微手术（对照组）各36例。两组患者纳入标准：（1）符合文献诊断标准[4]，且经头颅CT扫描确诊为基底节区脑出血，血肿量根据多田公式[1]计算在30～60mL；（2）术前格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）≥6分；（3）无凝血功能障碍；（4）发病至手术时间＜7h（本组均为3～6h）；（5）患者家属知情同意手术方案；（6）随访资料完整（术后3、12个月）。排除标准：（1）创伤性脑出血；（2）脑肿瘤卒中或脑内动静脉畸形破裂出血；（3）GCS评分＜6分及脑疝者；（4）凝血功能障碍；（5）心、肺、肾功能不全；（6）随访资料不完整或失访者。两组患者性别、年龄、高血压病史、血肿侧别、术前血肿量、GCS评分、发病至手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

表2　两组相关观察指标比较

1.2治疗方法

两组组患者均行气管插管全身麻醉。患者仰卧位，头转向对侧30°。观察组患者结合头颅CT确定血肿位置在头皮上标出血肿投影及外侧裂走向，在耳屏前做小弧形皮肤切口，梳状拉钩撑开，用气钻铣成直径3cm的小骨瓣。“十”字形切开硬脑膜后，在手术显微镜下自外侧裂中后部近额侧打开外侧裂池蛛网膜，缓慢放出脑脊液降低颅内压，向两侧及深部分离外侧裂。皮质微小出血可用明胶压迫止血。分离至大脑中动脉分叉处，用窄的脑压板拉开并用棉片保护后，做适当剥离即可达岛叶表面，选择无血管区切开约1cm，向下稍分离可至血肿腔，在低吸引力下行血肿清除，也可以配合冲洗或用取瘤镊夹碎血肿取出血块。调整手术显微镜照明角度，逐步伸入脑压板拉开深部血肿壁，大部分血肿可以较顺利地清除。深部部分血肿较硬，与脑组织粘连紧密，绝不可强力吸引和牵拉，以免撕破深部的豆纹动脉，引起难以控制的出血。大部分血肿清除后，脑皮质塌陷，脑搏动恢复，脑脊液流出，无活动性出血。对照组采用颞瓣常规开颅，颞叶回入路切开皮层后清除血肿。两组患者术毕均行减张缝合硬膜，回纳骨瓣。术后均给予吸氧、降低颅内压、控制血压、预防感染和消化道出血、营养神经、维持水电解质平衡等综合治疗。

1.3观察指标

（1）两组患者手术时间、血肿清除率、术后自动睁眼时间、术后7d GCS评分；（2）术后脑脊液漏、肺部感染、精神障碍、癫痫等并发症发生率；（3）术后3、12个月格拉斯哥预后（glasgow outcome scale，GOS）评分：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为植物生存；Ⅲ级为重残，意识清醒，生活需要他人照料；Ⅳ级为中残，生活能自理；Ⅴ级为良好，恢复工作能力，能独立生活。以Ⅳ+Ⅴ级为优良标准[4]。

1.4统计学处理

应用SPSS15.0软件进行数据分析，计数资料组间比较采用x2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术时间、血肿清除率、术后自动睁眼时间、术后7d GCS评分及术后并发症发生率比较

观察组手术时间、术后自动睁眼时间比对照组明显缩短（均P＜0.05），观察组术后7d GCS评分明显优于对照组（P＜0.01）。观察组术后出现脑脊液漏1例，肺部感染1例，并发症发生率5.6%；对照组出现脑脊液漏1例，术后再出血（术后6h）1例，肺部感染和精神障碍各2例，癫痫3例，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表3　两组术后GOS评分比较[n（%）]

2.2两组术后GOS评分比较

观察组术后3、12个月GOS评分的优良率分别为63.9%和75.0%，明显高于对照组的41.7%和52.8%（均P＜0.05）。见表3。

3　讨论

3.1手术时机

实验病理学研究发现，脑出血后6h血肿周围脑实质开始发生坏死，如出血造成不可逆损伤前清除血肿，可使周围脑实质的损害减轻到最小程度，这无疑对术后神经功能的恢复有重要意义[5]。因此，对于中等量的基底节区出血，患者已意识不清，出现典型的对侧肢体偏瘫、感觉缺乏、偏盲的三偏瘫体征者应尽量在发病后6～7h内行超早期手术[6-8]。早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应。手术的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，阻断恶性循环。陈兴河等[6]研究指出，基底节出血后3～6h进行超早期手术，能够迅速打破因急性脑出血导致的颅内高压恶性循环，有利于患者术后早期清醒和控制脑水肿。本研究两组患者均在发病后3～6h进行手术，取得了与文献[6-7]基本一致的良好效果。

3.2手术方法

目前高血压脑出血的手术入路尚未形成规范化方案，有不同的学者观点[8-10]。一般采用经颞叶回入路，但该入路需要切开颞叶回皮层，路径相对较深，易损伤相关脑组织，增加术后并发症发生率。本文观察组采用侧裂-岛叶入路清除脑内血肿，对照组则经颞叶回入路，结果显示观察组手术时间、术后自动睁眼时间比对照组明显缩短（均P＜0.05），术后7d GCS评分比对照组明显升高（P＜0.01），术后并发症发生率比对照组明显降低（P＜0.05），术后3、12个月GOS评分的优良率比对照组明显升高（均P＜0.05）。提示经侧裂-岛叶入路比经颞叶回入路治疗基底节区出血，可取得更好的临床疗效及较高的安全性。我们体会到侧裂-岛叶入路具有以下优点：（1）侧裂-岛叶入路是经过脑的自然间隙，以最短路径进入基底节区血肿腔，使脑组织损伤减少到最低，最大限度地保护患者的神经功能[11]。（2）手术角度优势，不必过度牵拉脑组织[4]，有效地预防和减少术后并发症。而颞叶回入路会损伤颞叶皮层、白质、岛叶、屏状核、豆状核等结构以及过度牵拉脑组织，易发生术后并发症。对照组术后出现精神障碍2例，癫痫3例，可能与损伤相应脑组织有关。（3）容易发现出血责任血管，进行精确止血，最大限度地避免了术后再出血。本文观察组无一例出现术后再出血，而对照组则有1例术后6h出现再出血。尽管侧裂-岛叶入路具有诸多优点，但血肿量＞70mL，术中脑膨出者，则不宜采用该手术入路。因为颅内压严重升高，外侧裂分离困难，易造成脑组织牵拉损伤或大脑中浅静脉回流受限[12]，从而加重脑神经功能障碍。

综上所述，对于中等量（30～60mL）的基底节区出血者，采用经侧裂-岛叶入路显微手术，不失为一种手术时间短、对内环境干扰少、损伤小、恢复快、安全性高、预后好的治疗方法，具有广阔的临床应用前景。

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Operation path through lateral fissure-insula lobe in treating of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

ZHANG Jie1LIU Chenghui2
1.Department of Neurosurgery, the Seventh People's Hospital of Nanhai District, Foshan 528247, China; 2.Department of Neurosurgery, the First People's Hospital of Nanhai District, Foshan 528247, China

Objective To investigate the curative effect and safety of the transsylvian insular approach, microsurgery operation on hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH). Methods 72 cases with HICH were randomly divided into observation group(n=36) and control group(n=36). Observation group

the operation through lateral fissure-insula lobe under microscope, and control group

the operation through middle temporal lobe under microscope. The curative effect and the incidence of complications of two groups were compared. Results The operation time and automatic opening eye time after operation of observation group were shorter than those of control group(all P＜0.05); After seven days, the GCS score of observation group was higher than that of control group(P＜ 0.01); The incidence of postoperative complications in observation group was 5.6%, it was significantly lower than that of control group 22.2%(P＜0.05). The excellent and good rate of of GOS score in observation group after 3 months, 12 months were significantly higher than those of control group (P＜ 0.05). Conclusion Through lateral fissure-insula lobe microsurgical operation for treatment of basal ganglia hemorrhage(30～60mL) is a short operation time, less injury, quick recovery, high safety, good prognosis treatment. It has the broad prospects of clinical application.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Basal ganglia; Lateral fissure and insula approach; Microsurgery

R651.1；R743.34

B

2095-0616（2015）10-153-04

（2015-02-20）