多节段脊髓型颈椎病与颈椎后纵韧带骨化症单开门椎管成形术疗效分析

施建东，卢一生，刘振刚

（解放军第117医院骨科全军脊柱外科治疗中心，浙江 杭州310013）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondy1otic Melopathy，CSM）和颈椎后纵韧带骨化症（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament，OPLL）是危害人类健康最为严重的颈椎病类型[1]。目前，单开门椎管扩大成形术由于可以保护脊柱后方结构，具有后方稳定性，保留颈椎活动度，降低邻近节段退变，已广泛地应用于临床颈椎后路手术。然而，对于临床最常见的2种疾病：脊髓型颈椎病（CSM）和颈椎后纵韧带骨化症（OPLL），采用后路椎管成形术治疗后，其临床疗效、并发症等是否存在差异，国内外相关临床研究较少。我们通过回顾性分析比较自2010-05-2014-05，采用单开门椎管扩大成形术共治疗116例OPLL和CSM患者，探讨分析这2种疾病的治疗结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料自2010-05-2014-05，采用本方法治疗多节段脊髓型颈椎病84例（CSM组）、颈椎后纵韧带骨化症32例（OPLL组）。其中CSM组男53例，女31例，平均年龄60.8±8.6岁（41～71岁）。OPLL组男19例，女13例，年龄61.5±9.1岁（40～69岁）。术后随访3个月～4年，平均2.5年。术前全部病例均行颈椎X线片、CT及MR检查证实与症状相符的颈椎管狭窄颈髓压迫。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准（1）病变累及范围≥3个节段；（2）颈椎侧位X线片提示颈椎生理曲度存在，无后凸畸形。二次手术、前后路联合手术及伴有颈椎不稳而辅以侧块螺钉内固定患者未纳入本研究。

1.3 手术方法患者俯卧位，头部置于U型头架上。取颈后正中切口，暴露C3-7棘突、椎板、关节突内侧。在C2-3间及C7、T1间切断棘间韧带体，于棘突基底部剪除C3-7棘突。脊髓受压较重侧为开门侧，门轴侧用磨钻去除椎板外层骨皮质，保留内层骨皮质，制备一纵形骨槽；开门侧在小关节内缘椎板相应位置全层磨开椎板，向铰链侧小心掀开椎板，选用合适长度的微型钢板，横跨骨槽置于椎板与侧块之间固定，于门轴侧植入剪成条状的棘突碎骨，逐层紧密缝合切口。术后常规应用抗生素24 h，并在颈围保护下逐渐下床活动，术后颈围保护1个月，定期随访复诊。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计软件包进行统计学分析处理，计量资料以表示，采用Student t检验；计数资料采用2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CSM组获随访3～46（27.7±8.3）个月，OPLL组获随访5～48（28.9±9.6）个月，差异无统计学意义（P＞0.05）。CSM组术中失血量130～330（210.7±43.2）ml、手术时间为115～160（125±25.3）min；OPLL组术中失血量为150～310（213.6±53.9）ml、手术时间为100～150（128±19.7）min。2组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组术后随访时神经功能均较术前明显改善，OPLL组改善率要低于CSM组（P＜0.05）。

2组末次随访时颈椎的屈伸活动度均较术前明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组术前颈椎活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），末次随访时颈椎活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；颈椎活动度丢失程度比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。

2组术后均无深部血肿、切口感染及脑脊液漏发生。CSM组：2例术后出现双侧C5神经根麻痹，经非手术治疗3个月后症状消失；5例术后出现轴性症状。OPLL组：3例术后出现轴性症状；9例症状均于术后3-6个月缓解。2组手术并发症发生率分别为8.3%（7/84）、9.4%（3/32），差异无统计学意义（P＞0.05）。

一般资料

3 讨 论

3.1 多节段CSM和OPLL的术式选择仍存有争议[2、3]。因为CSM和OPLL手术的首要目的是彻底解除对脊髓的压迫，所以根据CSM和OPLL的影像学特点决定减压和重建术式是手术成功的关键。颈椎后路手术减压的基本原理除直接解除来自后方的压迫，手术减压范围较广，还通过椎管扩大后的脊髓后移，间接解除前方致压物对脊髓及神经的压迫，通畅脑脊液及脊髓的微循环，达到间接前方减压以改善神经功能的目的，单开门椎管扩大成形术是颈椎后路手术的典型代表。田伟[5]认为单纯发育性椎管狭窄很少导致脊髓受压并产生症状，仅降低了CSM产生症状和体征的阈值，当合并椎间盘突出、椎间不稳、骨赘、后纵韧带骨化等退变时脊髓受压产生神经功能障碍的症状和体征。对多节段间盘突出（≥3节段）伴骨赘形成或合并黄韧带肥厚压迫颈髓，尤其是颈椎曲度较好时，前路手术也能达到较好效果[6]，但后路椎管成形术可最大程度地保留颈椎后部结构以及颈椎活动节段。我们认为，对发育性椎管狭窄合并颈椎不同程度退变压迫脊髓时，手术方式应参考上述基本原则，如合并前方短节段压迫，以前路手术为宜，对多节段压迫，应根据不同病理因素和形式首选后路手术。

3.2 颈椎后纵韧带骨化症被认为是亚洲国家里颈椎病发病的常见原因，据报道其患病率为1.9%～4.3%[7]。颈椎OPLL往往涉及多节段，虽然可以通过前路直接减压，但并发症发生率较高，如术中神经损伤、症状性脑脊液漏、植骨块脱出、邻近节段病变，与前路手术相比，后路手术对技术的要求较低，并发症较少。颈椎单开门椎管成形术中应用颈椎微钛板固定可有效维持术后开门角度，预防“再关门”出现，是治疗颈椎后纵韧带骨化症的有效方法[8]。当然，对于伴有颈椎后凸畸形的OPLL患者，应考虑先择后路全椎板切除减压伴融合内固定术。

3.3 单开门手术在治疗CSM和OPLL方面的临床疗效以得到肯定，其在治疗这两种疾病的疗效是否存在差异，目前学者意见各异。我们的研究结果显示两组患者的术前基本情况包括年龄，手术时间，失血量，术前、术后JOA评分无明显差异，颈椎活动度减少度数，轴性症状发生率，C5神经根麻痹数无明显差异，但OPLL的患者术后的JOA恢复率要低于CSM患者。究其原因我们分析认为：（1）颈椎管前方骨性压迫严重，脊髓压迫症的病程过长，较脊髓型颈椎病的“软性”压迫重；（2）颈椎后纵韧带骨化症的患者椎管内占位率相对较大，脊髓前方受压明显，行单开门椎管扩大椎板成形术后，脊髓虽有后移，但尚不能使得脊髓前方获得充分减压[9]；（3）颈椎后纵韧带骨化症的患者，行单开门椎管扩大椎板成形术后，后纵韧带骨化的基本病情存在继续发展的可能，后纵韧带骨化与椎管狭窄导致脊髓压迫的自然病史仍然存在[10]，使得手术的长期疗效打折，以往Hori等[11-13]研究显示连续型或混合型以及含有的后纵韧带骨化患者单开门术后出现后纵韧带进行性增厚的风险较大，而增厚的韧带直接导致了椎管狭窄的加剧；（4）CSM主要是由颈椎间盘突出压迫颈髓、神经根及周围组织炎症刺激引起临床症状，虽然单开门手术对脊柱后柱稳定有一定的破坏，但由于术后患者颈部活动度减小，从而达到动态稳定，术后对脊髓型颈椎病患者复查MR显示，椎间盘突出程度并未明显加重，同时炎症刺激减轻使得术后症状明显好转。

综上所述，采用单开门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病和后纵韧带骨化症可获得肯定的疗效，但是后纵韧带骨化症患者远期脊髓功能的恢复低于脊髓型颈椎病患者，与OPLL的发病机制及远期进展有关。

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