应用鱼骨图进行手术室护理不良事件管理体会

詹西荣，范婵，胡亚心

(福建省厦门市莲花医院莲河总院手术室，福建 厦门 361004)

鱼骨图又称“特性要因图”，是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式进行图解，表达结果与原因的关系，因其图形像鱼骨称为“鱼骨图”［1］。其特点简捷实用，易用于护理质量管理中。在手术室护理工作实践中，往往会出现许多意想不到的护理问题，给患者带来许多身心方面的痛苦，甚至造成死亡。一旦发生护理不良事件，应鼓励护理人员主动上报护理不良事件，对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害［2］。因此，根据本科室安全隐患的特点，对手术室发生的不良事件进行鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，使护士能够积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，加强防范意识。

1 案例资料

患者，女，32 岁，2014年7 月27 日10:00入室，在腰硬麻醉下行全子宫切除术。术中子宫切除后，医生将消毒残端的2 块小纱布塞入阴道。关腹前、关腹后、皮肤完全缝合后，洗手、巡回护士清点器械、纱布、缝针正确。但术毕未提醒医生从阴道取出纱布。术程顺利，于12:50 返回病房。患者术后恢复良好，于2014年8 月3 日出院。患者于2014年8 月8 日晚自诉阴道有异物感来院检查，由医生从患者阴道内取出2 块小纱布。

2 进行鱼骨图分析

2.1 进行鱼骨图分析前的准备 成立分析小组，由护士长担任组长，科室质控员担任副组长，其他人员担任组员。发现护理安全隐患，应主动报告护士长，立即召集小组成员，分析可能导致的后果，及时采取有效措施，预防以后护理不良事件再次发生。

2.2 找出主要原因 (1)护士未严格执行手术室查对制度，在执行手术清点过程中不够严谨。(2)对手术清点制度的认识还不够深刻，责任心不强，过度相信主观经验。(3)护士与医生的沟通不到位，有向深部填塞纱布时未提醒医生，术毕未及时提醒及监督医生取出。(4)护士人力资源配比不足，长期处于高度紧张的工作状态中，导致心理压力过大。(5)护士长在薄弱环节督导不到位，平时警示教育不够。(6)手术安全意识欠缺，思想不够重视。见图1。

图1 扩理不良事件原因鱼骨图示

2.3 确认根本原因 科室查对制度落实不到位，责任心不强;科室安全防范教育培训力度不够，尤其是低年资护士的培训;执行手术清点过程中不够严谨，与医生沟通不到位，未及时提醒及监督医生取出;未做到弹性排班，人员配比不合理;护士长督导不到位，平时教育不够重视。

2.4 制定改进措施 (1)认真组织全科护士认真学习护理核心制度，强调执行手术清点查对制度的重要性。预防手术用物丢失、不完整，手术前、关闭体腔前、完全关闭后、皮肤缝合后，巡回护士与器械护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数目完全相符并检查其完整性，任何人不可随意更改物品清点内容，术中添加任何物品均由巡回护士亲自递交，并及时记录［3］。(2)定期组织对年轻、新护士的核心制度培训，尤其是强调手术风险防范意识，对科室工作薄弱点进行督导落实;培养护士慎独精神，自觉履行核心制度，护理人员不能因为工作繁忙而忽略查对环节。(3)修订和完善清点制度、交接班制度。(4)合理排班，做到新老搭配，繁忙时及时增加人员。(5)加强护理质量管理，每月定时召开护理安全分析会，对工作中存在的问题进行分析讨论，做出整改措施，全员参与不良事件预防，达到安全警示作用，降低手术风险。(6)建立无惩罚性护理不良事件报告制度，改善护士对护理不良事件的认知及上报态度，利于预防和避免严重不良事件的发生。

3 体会

此事件虽然未对患者造成不良后果，但是通过鱼骨图分析法，找到所存在的问题及漏洞，同时也让护理人员认识到护理不良事件发生的严重性，及时采取解决问题的措施，避免不良事件再次发生。消除护理中不安全因素是避免护理不良事件发生、保证护理安全的前提［4］。因此运用鱼骨图对护理不良事件形成的多种因素进行科学分析、整改，使护理人员能够全面广泛的认识到查对失误的过程和原因，不断完善和改进工作流程，保证手术室护理工作的质量，降低护理不良事件的发生率，提高手术治疗效果及安全。

［1］田野.神奇的医院管理工具——鱼骨图［J］.当代医学，2004，10 (2):26－27.

［2］乔艳，纪成莲.根本原因分析法在护理不良事件中的应用［J］.护理管理杂志.2010，10 (10):747－748.

［3］王晓娟，马慧罗，孔祥越.手术室护理不良事件原因分析及对策［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13 (16):42.

［4］邱爱青.手术室不良事件发生原因及应对措施［J］.中国乡村医药杂志，2013，20 (1):71－72.