自我效能干预对颅脑创伤恢复期患者康复训练效果的研究

洪秀英，陈凌云，金春燕

(广东省湛江市第二人民医院 外4 区，广东 湛江 524003)

颅脑创伤是严重危害人类健康的创伤之一，患者的生命抢救成功后常会遗留不同程度的残疾，如肢体功能、语言功能，甚至认知功能的障碍，影响患者的生活自理能力和社会适应能力，也严重地影响患者的生活质量，因此颅脑创伤后康复训练越来越受到重视。早期康复护理可促进神经细胞的轴突发芽，通过周而复始的训练，逐渐形成接近正常功能的新的神经网络［1］。但据姚秋近等［2］研究报道，由于颅脑创伤患者存在不同程度的焦虑和抑郁情绪，使患者治疗积极性、顺应性、主动性差，康复训练的依从性差，影响训练效果。自我效能(self-efficacy)是美国心理学家Bandura在1977年提出的，是指人对组织和实施达成特定目标所需行为过程的能力的预期、信心或信念［3］。应用自我效能干预在颅脑创伤患者康复训练效果的研究，国内鲜见文献报道，本研究通过自我效能干预来提高颅脑创伤患者的认知能力和康复自信心，提高应对能力和日常生活能力，效果较显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选择2014年1 月至6 月在我院神经外科住院的颅脑创伤恢复期患者108例，随机分为试验组和对照组，各54例。纳入标准:年龄超于18 岁的成年颅脑创伤患者;病情稳定，意识清楚，有认知能力，能配合功能训练者;有肢体功能障碍;愿意参加本研究者。排除标准:既往有精神病史、痴呆病史者;有严重的认知障碍;存在严重的语言障碍无法交流者;有严重并发症者。试验组:男40例，女14例，年龄19～75 岁，平均年龄(45.68±2.22)岁。对照组:男41例，女13例，年龄18～74 岁，平均年龄(45.84 ±2.24)岁。2 组患者性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究采用等组实验法设计。将研究对象按住院号单双号进行分组，单号为试验组，双号为对照组，住院患者病房内进行，出院后每月返回病房干预2 次和电话随访2 次，干预期为3个月。

对照组:采用常规护理，包括生活护理、饲管或饮食护理、压疮预防、心理护理、康复训练等措施。

试验组:在常规护理的基础上，配合自我效能干预措施。首先课题组人员予患者实施自我效能训练，训练方案以班杜拉社会学习理论中效能期望与结果期望对行为之影响为原始构架，对患者的恢复期肢体功能锻炼、生活自我护理能力和心理素质进行干预，与患者及家属制定康复训练目标和计划，按计划内容实施，促进达到预期效果。(1)采取肢体良肢位。卧床患者平卧位时头下放枕，在两侧肩部及上臂下方垫一楔型长枕，肘关节下垫一小枕，肘关节伸展和腕关节背伸，以保持肩关节充分前伸，和预防背关节脱位、肘关节屈曲等。下肢保持轻度屈曲，膝关节外侧垫枕，两侧臂及大腿下方垫长枕，使髓关节及膝关节保持内收。膝下垫热枕，膝关节微屈曲。(2)促进肢体功能训练。对卧床患者进行患侧肢体被动训练，手把手指导患者以健肢带动患肢进行上举、放下、屈伸、握拳等运动。松动四肢关节，如手指伸展、腕关节背伸、肘关节屈伸、肩关节前屈等上肢功能训练，和足趾、踝关节屈伸、屈髋伸膝、伸髋屈膝等下肢功能训练，结合被动按摩四肢和热水泡足等。能下床站立时可进行站立锻炼，让患者先在床边坐稳后无头晕不适后再站立，循序渐进，逐渐增加持续时间及次数。(3)提高生活自我护理能力训练。有吞咽障碍者协助患者训练其吞咽功能，进食量由少到多，以糊状、碎状食物过度到软食。训练患者用患手或以健手协助患手练习喝水、吃饭，穿脱衣服、洗漱、写字等简单事务劳动，利用助行器具到室外散步、晒太阳等。(4)提高心理素质。采取疏导方法，运用语言、情感交流等形式诱导患者倾诉自己意愿和苦衷，主动宣泄和表达情感。组织患者交流会，让成功恢复的患者介绍经验，增加患者之间的互动，增强斗志，培养患者自信心。并将疾病诊疗和护理相关的健康知识告知患者及家属，提高患者认知，激发潜能，培养内驱力，提高执行力。

1.3 评价方法 干预前和干预后3个月分别对2组患者进行康复预后和日常生活能力评定。

1.3.1 Karnofsky 预后评定表［4］采用Karnofsky预后评定量表(KPS)对患者日常生活和工作能力进行评定。此量表包括10个项目，每项10 分，满分为100 分。80 分以上为非依赖级即生活自理;60～70 分为半依赖级即生活半自理;60 分以下为依赖级即生活需要别人帮助。该量表能较全面地反映颅脑损伤患者生活能力和残废程度的恢复情况，其信度和效度较好。

1.3.2 基本生活活动能力(BADL)评定量表［5］采用Barthel 氏指数量表评估患者生活自理(如进食、洗澡、修饰、穿衣等)和功能性移动能力(如床上活动、床椅转移、平地行走、上下楼梯等)，根据10 项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级，总分100 分，分数越高自理能力越强。

1.3.3 辅助生活活动能力(IADL)评定量表［5］采用常用评估工具功能性独立性评定(FlM)进行评估。FlM 评定包括6个方面(自理活动、括约肌控制、转移、行进、交流、社会认知)，共18项内容。每项最高得分为7 分，最低得分为1 分，总分最高126 分，最低18 分。

1.4 统计学方法 所有资料均采用SPSS 17.0 软件处理，计量资料采用(x ±s)表示，采用两样本均数t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预前2 组患者Karnofsky 预后、BADL 和IADL 评分比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，干预后3个月试验组患者的Karnofsky 预后、BADL和IADL 评分差异均有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

表1 2 组患者Karnofsky 预后、BADL 和IADL 评分比较(分，)

表1 2 组患者Karnofsky 预后、BADL 和IADL 评分比较(分，)

3 讨论

3.1 自我效能干预能改善患者预后 颅脑损伤患者因突发的意外创伤，往往在心理上难于接受，创伤后由于肢体、语言障碍等需要家人的帮助，康复过程又慢长，在情绪、性格上会发生很大改变，患者的自信心大都处于低水平，所以对患者的康复训练管理应包含能够促进个体采取提高自我护理的信念与意志的策略，在训练中挖掘患者的潜力、增强对健康的期望和自信。根据Bandura的理论，自我效能水平越高，行为的采取、维系和努力程度越高［6］。脑外伤后遗症需及早训练，尤其卧床患者更需不断鼓励，自我效能影响患者对康复训练的实施和坚持，在常规训练的基础上，增加自我效能干预，提升了患者认知与情感能力，改变患者对康复锻炼产生枯燥无味的态度，为达到预定目标而坚持不解。从表1 可见，干预前2组患者Karnofsky 预后评分情况比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，采用常规护理的对照组干预前后评分虽有提高，但变化不大(P ＞0.05)，而试验者增设自我效能干预后评分明显提高，组内干预前后比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。说明增设自我效能干预能激发患者机体内潜能，增强意志力，有效地提高执行力，明显改善预后。

3.2 自我效能干预能提高患者日常生活能力 日常生活能力包括基本生活活动能力(BADL)和辅助生活活动能力(IADL)，是人们为独立生活而每天必须进行的最基本的动作和技巧。颅脑外伤患者由于脑的功能性障碍和器质性受损，脑的血液循环、正常代谢和颅内压的稳定等受到影响而致行为和情感改变，日常生活能力严重受损。损伤的神经细胞不能再生，患者的日常生活功能的恢复就取决于患者的学习和训练。自我效能的干预，是通过制定了明确的治疗计划和康复目标来实施，有医生和护士的指导，有患者及家属的共同参与，本计划中的保持肢体良肢位和促进肢体功能训练等措施，都是从简单到复杂，由浅入深、循序渐进，使康复锻炼更具科学性、积极性和自觉性。提高生活自我护理能力训练，是通过指导、护理、训练患者日常生活技能，改善和提高患者生存质量的有效措施。通过患者互动交流，将病友的经验进行学习和讨论，达到促进学习生活技能的的目的，使康复训练具有目的性、连续性和针对性。有些患者在康复训练中曾出现气馁，通过利用自我效能信息给予鼓励，提高患者的训练兴致，使其能坚持按计划训练，提高了日常生活能力。从表1 可见，干预前2 组患者的BADL、IADL 评分比较差异无统计学意义(P ＞0.05);干预3个月后，试验组患者BADL、IADL 评分均明显提高，2 组评分比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。说明自我效能干预能加快颅脑创伤恢复期患者的康复过程，明显提高日常生活能力。

［1］杨凤笙，杨伟霞.颅脑外伤后患者早期神经节苷脂治疗及康复护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29 (1):47－49.

［2］姚秋近，张一，陈超，等.基于游戏的认知康复训练对颅脑创伤患者认知功能障碍的影响［J］.中国实用护理杂志，2013，29 (24):29－31.

［3］徐静，奚莉.自我效能干预在肠造口护理中的应用进展［J］.护理研究，2013，27 (7):2065－2067.

［4］金钰梅，贾亚平，金成胜，等.居家护理对中重型颅脑损伤患者长期预后的影响［J］.中华护理杂志，2009，44 (11):965－968.

［5］彭刚艺，刘雪琴.临床护理技术规范［M］(基础篇).广州:广东科技杂志社，2013:81－83，85－86.

［6］Bandura A.Self-efficacy:toward a unifying theory of behavioral change ［J］.Psycholo Rev，1977，84 (2):191－215.