小切口微创人工全髋关节置换术的临床应用

陈剑锋 严超 梁杰 魏国 熊家伟 向正宗

随着现代人工关节技术的发展，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）成为治疗晚期髋关节疾病最有效的方法。小切口微创（minimally invasive surgery，MIS）是通过改进手术入路，在缩小手术切口的同时减少对关节周围重要肌群的损伤，保证患者的早期恢复。为进一步验证小切口微创全髋关节置换（MIS－THA）术的优势，本研究比较了MIS－THA 与传统THA的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2011年7月至2014年6月间需行THA者68例，年龄60．0～83．0岁，平均（68．5±2．2）岁，男42例，女26例。股骨头缺血性坏死41例，股骨颈骨折22例，髋关节骨性关节炎5例。随机分为小切口组（32例）和常规组（36例）。

二、术前准备

所有患者术前行常规实验室及影像学检查，评估患者术前总体情况，在双髋正位片上用模板测量预估假体的大小、颈的长度、截骨位置、髓腔直径及形状等。确定人工关节假体的类型和固定方法。

三、手术方法

1．小切口组 连续硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉成功后，患者侧卧位，记号笔在髂骨后外侧缘与骶棘肌交汇处标记骨盆最高点。并在骨盆最高点后方约3 cm 处标记第2点，将第2点与大粗隆顶点中心相连，沿大粗降的最近点作长7～9 cm 斜切口，切口2／3在大粗隆顶点的远端，1／3切口在近端，该切口斜向后方与髂后上棘成一直线（如图1）。切开阔筋膜后显露臀大肌，钝性分离臀大肌，阔筋膜远端切口略大于皮肤切口，术中潜行剥离筋膜2 cm，扩大显露范围。骨膜剥离器于臀小肌止点处部分剥离并牵向前方。内收内旋患肢后示外旋肌群紧张，保留外旋肌群止点处部分软组织（预留后期缝合）后断离外旋肌群，显露髋关节囊。切开关节囊，助手屈曲、内收并内旋髋关节使其后脱位，摆锯依术前测量结果，截断股骨颈，电刀离断小凹韧带后，取头器取出股骨头，稍屈曲内收位清理盂唇及部分关节囊，充分暴露髋臼，髋臼挫从小型号逐渐过渡，打磨髋臼至骨面均匀渗血，在外展45°、前倾20°左右置入髋臼杯，置入内衬试模。将患肢屈曲，内收内旋，在股骨近端放置Hoffmann钩，撬起股骨近端，锥形开口器开口，远端与近端髓腔锉逐级扩髓，由适宜的近端髓腔锉评估最终假体大小及稳定性，选配颈长合适的假体头，复位髋关节，检查下肢长度、髋关节活动度和稳定性，术中拍片满意后再装上髋臼内衬和股骨假体，复位髋关节。充分止血并放置引流管，缝合后侧关节囊及外旋肌群后逐层缝合关闭切口。

2．常规组 自髂后上棘下方三横指处，经大粗隆后方，沿股骨外侧缘向下作12～16 cm 长弧形切口（如图2）。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，在大粗隆后方切开阔筋膜张肌，钝性分离臀大肌，显露臀大肌肌腱止点和外旋肌群止点，切断外旋肌群，将其向后翻开，显露并“T”形切开关节囊。按常规方法行骨头脱位、截骨、磨挫髋臼、扩髓及植入假体，放置引流管，逐层闭合伤口。

图1 小切口组手术前、后切口照

图2 常规组手术前、后切口照

四、术后处理

两组患者术后处理相同。髋关节置于外展15°，足部中立位或轻度外旋位。负压引流持续48 h，当引流量少于60 mL 后拔管。术后行影像学检查，评估髋关节假体植入情况（见图3）。根据患者年龄、骨的质量和患者的依从性等制定术后康复计划。若患者能够耐受伤口疼痛，术后1～2 d可以在床上坐起或半躺位。术后第3天在助行器保护下开始步态练习，8周内限制负重。

五、统计学方法

采用SPSS 18．0统计学软件，所有数据以±s表示，采用t检验进行组间比较，P＜0．05为差异有统计学意义。

图3 患者行小切口微创人工全髋关节置换术

结 果

小切口组的手术切口长度、住院天数、术后VAS评分、术后1个月Harris评分优于常规组，差异有统计学意义（P＜0．05）；而在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3个月Harris评分中无优势，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1、表2。

表1 小切口（32例）与常规组（36例）的手术情况比较（±s）

表1 小切口（32例）与常规组（36例）的手术情况比较（±s）

注：与常规组比较，＊P＜0．05，＃P＞0．05

分组 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（mL）术后引流量（mL）小切口组75．0±7．2＃ 8．2±0．9＊ 430．8±58．4＃110．8±24．1＃常规组 70．0±6．8 14．6±1．4 448．6±72．6 121．4±36．4

表2 小切口（32例）与常规组（36例）的康复情况比较（±s）

表2 小切口（32例）与常规组（36例）的康复情况比较（±s）

注：与常规组比较，＊P＜0．05，＃P＞0．05

分组 住院天数（d）VAS评分（分）Harris评分（分）术后1个月 术后3个月小切口组 7．1±1．2＊ 4．4±1．3＊ 68．6±2．4＊ 81．4±4．9＃常规组 8．9±1．5 7．1±1．0 56．1±1．8 79．8±5．5

讨 论

传统常规THA 是治疗髋关节疾病成功率很高的一种治疗方法，但存在手术切口长、软组织损伤严重、术后恢复时间较长等缺陷［1］。目前微创理念和微创技术发展迅速，近年来，MIS－THA 技术因其能最大程度地减少对软组织的破坏，在关节外科得到广泛应用［2，3］。

一、MIS－THA的适应证和禁忌证

MIS－THA的操作基于熟练的传统THA 技术，如果术者临床经验不足，手术视野受限和操作技术差，可能导致手术失败，因此术者应该严格掌握MIS－THA 技术的适应证［4，5］：①初次行髋关节置换者；②体型偏瘦者；③术中股骨头能脱出者；④髋关节发育无异常者；⑤因难以取出溢出的骨水泥，应用于非骨水泥假体。该术式的绝对禁忌证有股骨近端被肿瘤或骨折破坏等导致股骨近端不能脱出切口或既往有髋部手术史等。相对手术禁忌证［6］：①下肢肌力下降超过2 级者；②身体质量指数（BMI）＞30 kg／m2者；③存在髋关节强直或股骨头内侧巨大骨赘，需对髋关节周围进行特殊处理者。

二、MIS－THA的优点

传统常规THA 采用后外侧切口，具有手术视野宽阔、操作便利的优点，但也因其手术切口大，造成大量肌肉组织损伤、小血管损伤、血液回流障碍、下肢肿胀，从而导致术后关节脱位、静脉血栓形成风险的增加。本研究证实MIS－THA 较传统THA 具有如下优点：①皮肤切口小，术后手术瘢痕小，切口相对美观；②小切口对组织创伤和破坏小，降低术中出血量、术后血肿、静脉血栓发生率等；③MIS－THA术可以保留大转子、臀大肌等重要组织结构，切开的外旋肌群、后方关节囊等可原位缝回，此有利于恢复外旋肌群的功能及关节囊的包裹作用，使其更符合解剖结构，获得更好的软组织平衡，从而降低关节后脱位的发生，能够尽快恢复关节功能，缩短患者住院时间［7］；④同时外旋肌和后外侧关节囊修复可以缩小术后残腔，减少感染等并发症。即使术中发生小切口无法完成手术的情况，只需将小切口延长，转化为常规术式即可。

三、MIS－THA的技术要点

小切口技术不是简单的手术切口微型化，而是尽量减少对软组织的创伤，在有限视野内精准操作，体现微创理念。本研究结合文献报道总结MISTHA 术的技术要点：①术前定位时确定好骨盆最高点、其后二横指处的第2点和大粗隆顶点。正确的切口应在大粗隆偏后，以大转子为参照点，近端占1／3，远端占2／3，使后外侧软组织松弛，能充分显露髋臼。②在磨挫髋臼时，显露要充分，减少股骨颈截骨端对髓臼挫挤压，避免磨挫后髋臼外展角过小或后倾、髋臼偏心磨挫等问题，术者宜站在患者的腹侧操作。建议术中拍片以方便术者选择合适的假体和术中调整。③扩髓时尽量抬高股骨上端，髓腔锉紧贴大转子，由梨状肌窝处进入。扩髓时紧贴前方皮质，并注意复合前倾角度，可以避免扩髓时发生扩髓器偏后及内翻［8］。④在髓臼打磨和髓腔扩大时应注意保护好切口上下缘的皮肤。

综上所述，MIS－THA 是骨科微创治疗髋部疾病，解除髓部疼痛以及改善关节功能的成熟的治疗方法，与传统术式相比有较多优点［3，9，10］，并取得了显著的临床疗效，值得临床广泛推广。

［1］沈彬，裴福兴，杨静，等．微创与常规全髋关节置换术的比较研究［J］．中华骨科杂志，2007，27（10）：726－730．

［2］Kosashvili Y，Arami A，Heller S，et al．Reversed assembly of total hip arthroplasty components：a surgical tip to facilitate implant reduction during minimally invasive surgery［J］．Surg Technol Int，2013，23：235－238．

［3］Reininga IH，Zijlstra W，Wagenmakers R，et al．Minimally invasive and computer－navigated total hip arthroplasty：aqualitative and systematic review of the literature［J］．BMC Musculoskelet Disord，2010，11：92．

［4］Vail TP，Mariani EM，Bourne MH，et al．Approaches in primary total hip arthroplasty［J］．J Bone Joint Surg Am，2009，91（Suppl 5）：10－12．

［5］孙仕华，王栓科，赵琳，等．后外侧入路传统及微创人工全髋关节置换术对比研究［J］．中国修复重建外科杂志，2009，23（6）：35－36．

［6］Sculco TP．Minimally invasive total hip arthroplasty：in the affirmative［J］．J Arthroplasty，2004，19（4 Suppl 1）：78－80．

［7］刘江涛，段祎，黄彬，等．微创小切口在人工全髋关节置换术中的应用［J］．骨科，2010，1（2）：99－100．

［8］Musil D，Stehlík J．［Minimally invasive anterolateral surgical approach for total hip arthroplasty：sevenyear results］［J］．Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2013，80（2）：138－141．

［9］Straumann D，Valderrabano V，Eckstein M，et al．Cost－benefit analysis of MIS THA： Model－based analysis of the consequences for Switzerland［J］．Hip Int，2006，16 Suppl 4：54－57．

［10］Jung J，Anagnostakos K，Kohn D．［Clinical results of minimally invasive total hip arthroplasty］［J］．Orthopade，2012，41（5）：399－406．