改良掌背动脉穿支蒂营养皮瓣修复手指软组织缺损

卢建国 杨庆达 苏瑞鉴 梁波 张智钊

手外伤在临床工作中非常多见，损伤后易引起手指皮肤软组织缺损、感染或坏死，出现肌腱、骨骼、关节等外露，如处理不当，不但有损美观，甚至引起手指功能丧失，影响患者生活和工作。目前，修复手指皮肤软组织缺损的方法较多，如保守换药治疗、皮肤移植、局部带蒂转移皮瓣或游离皮瓣等［1，2］，但这些方法均存在各自的优缺点［3］。2008年1月至2014年3月，我科采用改良掌背动脉穿支蒂营养皮瓣转移修复手指皮肤软组织缺损，获得了良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共85例（106指），男38例，女47例；年龄21～63岁，平均37岁。受伤原因：刨板机刨切伤32例（40指），机器挤压伤21例（28指），皮带绞伤18例（23指），电锯伤14例（15指）。受伤指别：示指32指，中指40指，环指20指，小指14指。所有病例均为手指皮肤软组织缺损，并伴有深部组织外露，部分病例伴有指骨骨折、肌腱断裂、关节脱位及神经血管损伤等。修复时机：均行急诊修复手术。分别采用改良第2、3、4掌背动脉穿支蒂营养皮瓣修复47指、41指、18指。

二、手术方法

患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂使用气囊止血带，手指缺损创面常规清创，分离并标记指背皮神经断端备用。如有指骨骨折、肌腱断裂、关节脱位外露等，分别给予骨折复位克氏针内固定，3－0肌腱缝线修复肌腱、关节囊等。以术前多普勒血流探测仪在近节指骨底间探测的掌背动脉远端穿支点为旋转点，以指蹼中点向腕背部垂直线为轴线，根据创面的大小、形状，在手背部设计皮瓣，皮瓣较创面大10%～15%，近端不超过腕横纹，远端不超过掌骨头。首先在皮瓣近端切开达深筋膜层下，结扎相应的表浅血管，找出相应的掌背皮神经，并向近端游离0．5 cm 切断备用。然后切开皮瓣两侧缘，达深筋膜之下，伸肌腱腱周膜之上，注意勿损伤腱周膜。将皮瓣掀起，锐性向远端游离，游离切取过程中，使用5－0无损伤缝线间断缝合深筋膜和皮下组织，防止筋膜剥离，影响皮瓣血运。在皮瓣远端和旋转点间锯齿状切开，真皮层下适当向两侧游离，保留皮瓣的蒂宽约0．5～0．8 cm。旋转点与创面近侧缘间采用扩大的皮下隧道，将皮瓣通过皮下隧道翻转180°覆盖在创面上，皮瓣下放置烟卷式引流胶皮。在显微镜下使用10－0无损伤缝线将皮瓣内的掌背皮神经与受区神经断端吻合。供区宽在3．5 cm 以下可直接拉拢缝合，如不能直接缝合，则切取全厚皮移植［4］。术后患肢抬高30°～50°，24 h后拔除引流胶皮，3 d后可适当行关节功能锻炼，12 d后拆线。

结 果

85例皮瓣均成活，2例皮瓣术后第2天因肿胀引起蒂部卡压，拆除部分缝线解除压卡后皮瓣肤色逐渐恢复正常，1例皮瓣术后出现感染，部分边缘坏死，给予抗感染及换药12 d后愈合。68例获得随访，随访时间6～24个月，获得随访的皮瓣外形及色泽满意，无明显臃肿，重建感觉的皮瓣两点辨别觉恢复至6～10 mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［5］：优53例，良10例，可5例，优良率92．6%（63／68）。典型病例图片见图1。

图1 患者，女，58岁，因刨切伤致左小指皮肤软组织缺损2 h入院，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左小指清创，改良第4掌背动脉穿支蒂皮瓣转移修复创面，供区直接缝合

讨 论

手外伤引起的手指皮肤软组织缺损在临床工作中非常多见，一期手术一旦处理不当，不但有损美观，甚者丧失功能，因而要求手术更为精细。杨庆达等［6］采用改良游离第一趾蹼皮瓣修复手指软组织缺损获得了较满意的效果，但手术操作相对复杂，且损伤了主要血管，供区创伤较大。本研究在修复时遵循成功率高、受区功能及外形恢复良好、供区影响小的原则，尽量选择操作及护理简便，患者痛苦少、花钱少的治疗方案［7］。

一、掌背动脉穿支皮瓣的解剖学基础

1991年，路来金［8］报道了以掌背动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的临床应用。掌背动脉共有4条［9］，除第一掌背动脉外，均由掌深弓近侧穿支和腕背动脉网交通支吻合而成，位于手背伸肌肌腱的深面，走行于骨间背侧肌的浅面，在走行中发出5～11条小皮支营养手背皮肤。掌背动脉与掌侧动脉有3条交通支相连，分别位于掌骨底、颈部和近节指骨底，而近节指骨底交通支外径为0．4～0．8 mm，长11～14 mm，有2 条伴行小静脉，以此交通支为血管蒂设计掌背动脉穿支蒂营养皮瓣。

二、改良掌背动脉穿支蒂营养皮瓣的优缺点

本研究通过临床实践得出，改良掌背动脉穿支蒂营养皮瓣修复手指皮肤软组织缺损具有以下优点：①手术在同一肢体操作，皮瓣质地、颜色与受区相近，厚薄适中，修复后不臃肿，符合“宁简勿繁，宁近勿远，宁同勿异”的修复原则［10］。②麻醉方式及手术切取简便，易于操作和推广。③穿支营养血管恒定，不损伤主要血管，对供区损伤小。④带感觉神经，感觉恢复良好［11，12］。⑤术后可早期进行功能锻炼，利于功能恢复。⑥较传统掌背动脉穿支蒂营养皮瓣，旋转点前移扩大了修复范围，在切取过程中不需要特意解剖游离掌背动脉，节约了手术时间。但该方法也存在部分缺点，如供区在手背部，术后遗留有瘢痕，影响美观；蒂部血管纤细，术中易损伤；术后皮瓣易出现回流障碍，引起皮瓣淤青或边缘坏死；皮瓣切取面积有限，修复部位较局限等。

三、手术注意事项

为保证手术成功及获得预期的临床疗效，必须注意以下几点：①术前采用多普勒血流仪探测穿支血管存在，并以此为旋转点；②解剖穿支血管蒂时动作轻柔，不需要特意解剖掌背动脉；③血管蒂合适宽度为0．5～0．8 cm，过宽易引起卡压；④切取游离皮瓣过程中要使用5－0无损伤缝线间断缝合深筋膜与皮下组织；⑤受区创面要彻底止血，皮瓣下放置引流胶片，防止术后肿胀卡压［13］。

［1］许扬滨，庞水发，刘小林，等．共同开拓显微外科发展的新局面［J］．中华显微外科杂志，2013，36（1）：1－3．

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［3］Eberlin KR，Chang J，Curtin CM，et al．Soft－tissue coverage of the hand：a case－based approach［J］．Plast Reconstr Surg，2014，133（1）：91－101．

［4］寿奎水．手部皮肤移植的选择［J］．中华手外科杂志，2001，17（4）：193－194．

［5］潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］．中华手外科杂志，2000，16（3）：130－135．

［6］杨庆达，卢建国，苏瑞鉴，等．改良第一趾蹼皮瓣游离移植修复拇指指腹缺损［J］．中国修复重建外科杂志，2012，26（5）：633－634．

［7］Lemmon JA，Janis JE，Rohrich RJ．Soft－tissue injuries of the fingertip：methods of evaluation and treatment．An algorithmic approach［J］．Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：105e－117e．

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［10］庞水发，常湘珍，张方晨，等．皮瓣移植临床应用应坚持原则［J］．中华显微外科杂志，2010，33（1）：1－2．

［11］Muyldermans T，Hierner R．First dorsal metacarpal artery flap for thumb reconstruction：a retrospective clinical study［J］．Strategies Trauma Limb Reconstr，2009，4（1）：27－33．

［12］Delikonstantinou IP，Gravvanis AI，Dimitriou V，et al．Foucher first dorsal metacarpal artery versus little heterodigital neurovascular flap in resurfacing thumb pulp loss defects［J］．Ann Plast Surg，2011，67（2）：119－122．

［13］苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰，等．手背皮神经营养血管皮瓣修复手外伤的临床应用［J］．实用手外科杂志，2010，24（3）：188－190．