小夹板外固定治疗下肢胫腓骨骨折的全程综合护理

骆玉蓉 阮娜

胫腓骨骨折是临床上常见的一种长骨骨折，主要由于直接外力撞击或间接外力强烈旋转损伤所致［1］。小夹板外固定是治疗胫腓骨骨折有效的方法之一，具有简单、痛苦小、经济、疗效好等特点［2］。由于下肢的解剖结构特点，容易发生各种并发症，延长病程，因此术后精心的护理工作非常重要［3］。2012年10月至2014年10月，我科对67例下肢胫腓骨骨折患者行小夹板外固定治疗，分别给予常规护理和全程综合护理干预，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组67例，男39例，女28例；年龄6．0～69．0岁，平均（36．3±8．9）岁。均为单侧肢体闭合性损伤，稳定性横骨折26例，稳定性短斜骨折14例，不稳定性长斜骨折24例，粉碎性骨折3例。入院后经X线检查明确诊断，遵照患者意愿选择小夹板外固定治疗，按入院顺序分为对照组和观察组，对照组33例采取常规护理，观察组34例采取全程综合性护理干预。比较两组的年龄、性别、骨折类型等因素，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

二、护理方法

所有患者采用小夹板外固定方法治疗下肢胫腓骨骨折后，按照组别采取不同的护理方法。

（一）常规护理方法

对照组采用《外科护理学》骨折患者一般护理方法，包括病情观察、药物护理、生活护理等［4］。

（二）全程综合护理

观察组患者采用全程综合性护理干预，具体内容如下：

1．心理护理 掌握患者的心理活动规律，满足患者的心理需要，有效实施心理护理［5］。心理因素是影响患者骨折愈合情况的直接因素，而患者能否积极配合治疗，与责任护士的态度相关。责任护士应热情主动，言语温和，耐心解答患者的疑问，安抚患者的情绪，建立良好的护患关系，使患者对医护人员产生信任感。同时，积极的护患关系也能够消除患者的紧张情绪和恐惧心理，增强其战胜疾病的信心，使其以最佳的心态积极配合术后护理工作，为患者早日康复创造良好条件。

2．体位的摆放 患肢用软枕抬高10～15 cm，软枕过膝关节，保持中立位，脚跟处悬空，有利于减轻患肢肿胀和疼痛，防止脚跟处压疮的发生。

3．患肢血液循环的观察 建立观察记录表，定期观察患肢皮肤的温度、颜色、感觉和肢体活动情况，检查足背动脉搏动的强弱。发现异常，判断原因，是否存在小夹板过紧的情况，及时对症处理，避免发生缺血性坏死等并发症。

4．患肢肿胀的护理 向患者解释患肢肿胀的原因，告知肿胀的高峰期，消除患者的焦虑情绪，使之能够主动配合护理和锻炼，促进水肿的消除。保持患肢抬高制动位，进行肢体肌肉的收缩运动，可使用足底静脉泵，有利于减轻肢体肿胀。每天观察肢体肿胀情况，测量患肢周径，检查夹板的松紧度，必要时随时调整夹板［4］。

5．皮肤的护理 评估患肢情况和夹板的使用情况。对于易产生压疮的地方，如足跟部、脚踝处、膝关节两侧等部位若有夹板覆盖，需做好保护措施，放置棉垫。夹板边缘应压软，无毛刺，夹板下放置的棉垫厚薄要恰当。每班观察患肢肿胀情况和夹板松紧情况，做好交接班，及时处理张力性水泡［4］。

6．疼痛管理 评估疼痛的程度、位置、性质和发生的时机，本研究采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法，有利于患者正确向护理人员描述疼痛的程度。术前做好患者的相关知识宣教，指导患者通过疼痛评估尺正确反应疼痛的程度及部位。可遵医嘱给予止痛药，除了药物止痛外也可采取疼痛教育、音乐镇痛、“喜好”镇痛和“关怀”镇痛等多模式的镇痛方案，减少患者对镇痛药物的依赖［6］。

7．并发症的预防与护理 骨折患者由于骨折本身和长期制动，易发生深静脉血栓、压疮、呼吸道感染和泌尿系统感染等并发症。

（1）深静脉血栓的预防 观察患肢是否有色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉麻木压痛等情况。为避免深静脉血栓的发生，责任护士应早期指导患者进行患肢股四头肌等长收缩训练（包括踝关节背伸、跖屈活动）。为促进静脉回流和血液循环，可抬高患肢，做肢体按摩；必要时使用抗凝药物，防止深静脉血栓的发生。为防止患者肌肉萎缩和关节僵硬，应进一步指导患者进行肢体石膏固定范围内的肌肉收缩活动及固定范围外的关节伸屈活动［7］。

（2）感染的预防 ①保持室内通风和环境清洁，同时注意患者保暖，以防感冒。②指导患者进行有效的咳嗽、咳痰，鼓励患者多做深呼吸及扩胸运动。每2 h协助患者翻身拍背1次有利于排痰，痰液黏稠不易咳出时给予超声雾化吸入。③嘱患者多饮水，每日2 000～2 500 mL。④同时保持会阴部清洁，每日护理2次。⑤尿管在术后2～3 d拔除，在留置尿管期间，保持尿管通畅，每日用500 mL 呋喃西林冲洗膀胱，及时更换尿袋，定时夹放尿管，训练患者的膀胱功能。

8．功能锻炼指导 正确的功能锻炼可发挥肌肉对血液循环的“水泵”作用，改善肢体软组织和骨内的血液循环，促进骨折尽快愈合，所以术后应早期加强功能锻炼。为使患者积极配合功能锻炼，责任护士首先应该耐心向患者讲解功能锻炼的重要性。此阶段康复锻炼的内容包括趾、踝主动运动，股四头肌静力性收缩练习，小腿关节屈伸肌主动收缩等训练，具体的训练计划需要根据患者的全身情况、骨折部位、骨折类型、骨折的损伤程度、伤口的损伤情况制定。功能锻炼要循序渐进、量力而行，基本顺序是：肌肉收缩功能锻炼－临近关节功能锻炼－扶拐站立－扶拐行走－弃拐行走。对于早期扶拐下地行走，在临床和拍片均证实骨折已愈合的患者，可指导其负重行走锻炼，直至功能完全恢复［8］。

9．出院康复指导 出院时责任护士应向患者及家属详细介绍出院后有关注意事项：①嘱咐患者患肢应制动并保持外展中立位；②强调功能锻炼必须持之以恒，循序渐进；③叮嘱家属监督患者按时服药，正确锻炼，注意患者的情绪及康复情况；④明确患者拍片复诊时的时间为术后1、3、6个月；⑤强调术后营养的重要性，嘱患者多食高营养、高热量、高钙的食品，多食蔬菜和水果，多晒太阳，以提高身体抵抗力，加速骨折愈合；⑥将病房的联系方式告知患者及家属，方便其及时与医护人员联系。

三、评价标准

1．骨折愈合情况评价 随访12个月，按吴岳嵩等［9］评定标准：治疗后骨折3个月内获骨性愈合，达解剖或近解剖复位，成角、旋转＜5°，膝、踝关节活动受限10°内为优；骨折成角、旋转畸形在5°～10°，膝踝关节活动受限10°～30°为良；骨折愈合时间＞6个月，或肢体短缩＞2 cm，或旋转、成角畸形＞10°，膝、踝关节活动受限＞30°为差。

2．并发症的发生 统计压疮、深静脉血栓形成、感染、骨筋膜室综合征的发生情况。

3．住院期间疼痛评分 采用VAS评分法对患者的疼痛情况进行判断：无痛为0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。

四、统计学分析

应用SPSS 13．0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验比较VAS 评分，采用Fisher确切概率法比较并发症发生率，采用秩和检验分析骨折愈合情况。

结 果

经秩和检验，两组患者骨折愈合情况观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。经Fisher确切概率检验，在并发症的发生率方面，虽然观察组的各项数据均低于对照组，但仅有压疮一项并发症的发生率，两组间差异有统计学意义（P＜0．05），其余各项差异均无统计学意义（均P＞0．05），见表2。经t检验，观察组住院期间VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＝0．000），见表3。

表1 两组患者的骨折愈合情况［例（%）］

表2 两组患者的并发症发生情况［例（%）］

表3 两组患者住院期间的VAS评分（分，±s）

表3 两组患者住院期间的VAS评分（分，±s）

分组例数 VAS 评分对照组 33 5．39±0．97观察组 34 3．50±0．99 t 7．910 P 0．000

讨 论

胫腓骨骨折是全身骨折发生率最高的骨折类型，多由外力所致，治疗方法较多，其中小夹板固定能使骨折保持良好对位，同时又能利用肌肉活动所产生的力量起到矫正残存移位的作用，具有固定可靠、动静结合、不妨碍肌肉静力收缩运动的特点［1，2］。传统的闭合复位，小夹板或先牵引再用外固定对骨折损伤小，利于骨折愈合，感染机会少，但患者卧床时间长、负重晚，外固定调整麻烦，骨折容易再错位，功能恢复较慢，对患者的心理和康复训练都是一大考验。本研究采用的全程综合护理包括病情观察、围手术期专科护理、疼痛护理、功能锻炼指导、出院指导以及重要的心理护理，全程指导患者，给予其精心的综合性护理。

患者突然受伤造成骨折，剧烈疼痛和肢体功能障碍容易使之产生紧张、焦虑和恐惧心理，忧虑手术效果，担心下肢残废。有效的心理护理能够缓解患者的低落、焦虑、恐惧等情绪。

功能锻炼的指导全程化，护士细心而专业的指导能使患者顺利掌握锻炼内容；督促其按质按量完成，可以促进患肢肿胀的消除、功能的恢复，预防并发症的发生。

定期的疼痛评估，实时的疼痛教育，及时的镇痛措施使得患者接受无痛理念，配合治疗和护理过程，达到有效缓解疼痛、实现无痛护理的目的。

本研究中采用的全程综合护理内容参考了国内外最新资料，由我科全体护士共同讨论参与制定，内容全面而完善。全程综合护理具有计划性、预见性，同时具备规范化和系统化的特点，实时的观察评估可以掌握患者的病情变化，以便及时调整护理计划，从而实现个体化护理。本研究结果显示全程综合护理能够有效促进患者骨折愈合，缓解患者疼痛，减少并发症的发生，促进患者康复。

［1］王爱民．跟骨牵引加石膏托及小夹板联合固定治疗胫腓骨干不稳定骨折31例［J］．中国中医骨伤科杂志，2008，16（11）：39．

［2］徐佳明，艾自胜，张长青．胫腓骨骨折固定物与固定方式的研究进展［J］．中国组织工程研究，2013，17（4）：663－671．

［3］王淑芳，周凤．单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折的护理［J］．中国中医骨伤科杂志，2007，15（12）：61－62．

［4］李乐之，路潜．外科护理学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2013．

［5］甘志骅．心理与精神护理［M］．上海：复旦大学出版社，2007，153－155．

［6］Registered Nurses’Association of Ontario（RNAO）．Assessment and management of pain （3rd ed）［R］．Toronto（ON）：Registered Nurses’Association of Ontario（RNAO），2013，99．

［7］中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］．中华关节外科杂志（电子版），2009，3（3）：380－383．

［8］王亦璁．骨与关节损伤［M］．北京：人民卫生出版社，2007，1445－1487．

［9］吴岳嵩，徐伯诚，范肃监，等．矩形髓内钉的设计及其临床应用［J］．中华骨科杂志，1991，11（6）：405－409．