人工全膝关节置换术后最佳冰敷时间及频率的研究

吴明珑 田薇 刘洪娟

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为国际公认的处理严重膝关节疾病终末期的最有效和最可靠的治疗方法，其能有效地解除膝关节疼痛和改善关节功能，极大地提高患者的生活质量。但由于TKA 手术创面大、渗血多、止血困难等原因，导致该手术术后出血量较多，速度也较快。术后出血量和出血速度将直接影响患者术后关节功能的恢复以及术后并发症的发生率。冰敷法是骨科急性创伤和四肢术后减轻水肿和减少出血的常用物理方法，能使毛细血管渗透性降低，组织液外渗减少，从而减少渗血、减轻肿胀，临床上得到广泛的运用［1］。冰敷将明显减轻TKA 患者术后患肢的肿胀、疼痛，减少伤口渗血口的出血，恢复术后初期患肢的关节功能和活动度。但目前，临床上对TKA术后使用冰敷还缺乏系统、全面的机制和临床操作规范化的论证研究，特别对于冰敷的具体方法，如时间和频率，还未作出循证医学相关性研究。因此，2011年1月至2012年1月，我科对120例TKA 术后患者采用不同的冰敷时间及冰敷频率（持续／间断）处理，并进行动态观察，应用多种参数比较，寻找最佳的术后冰敷方法，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共120例，男72例，女48例；年龄35．0～73．0岁，平均68．3岁。将患者编号后随机分为三组：对照组、间歇冰敷组和持续冰敷组；每组各40例，各组年龄、性别、病情、手术方式及麻醉方式、术后使用镇痛泵情况比较，差异无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。

纳入标准：①2011年1月至2012年1月行单侧TKA 患者；②年龄30～75岁。

排除标准：①行双侧TKA 患者；②合并有严重的内科疾病者，如糖尿病、外周血管病、类风湿性关节炎、严重心脑血管及肝肾功能不全患者；③伴下肢深静脉血栓等影响下肢运动功能疾病者；④对冷过敏不宜行冰敷者。

手术均采用全身麻醉，术后使用镇痛泵63例。

二、冰敷处理方法

所有病例术后回到病房即持续抬高患肢，高于心脏平面，以促进血液循环和向心回流。利用可重复使用的化学软冰袋冰敷，同时为保证冰袋能充分覆盖膝关节，本研究采用厚毛巾特制了装软冰袋的套子，可放置3个大小为6 cm×16 cm的冰袋于特制的冰袋套内，冰敷膝关节时就可以将膝关节前、内、外侧全部覆盖，再附带加压。

1．对照组处理方法 术毕后常规用棉垫及弹力绷带包扎膝关节，保持患肢抬高。

2．持续冰敷组处理方法 患者术毕在常规处理基础下返回病房后立即给予冰袋置于膝关节处持续冰敷24 h，冰袋每3～4 h更换1次，如果融化立即更换。

3．间歇冰敷组处理方法 患者术毕按常规处理后返回病房立即冰敷，每次冰敷30 min，术后3 d内每天2次。

4．冰敷期间注意事项 ①因术后短期内麻醉作用未消失，冰敷时要注意严密观察患肢末梢感觉、运动、皮温、血运情况，认真倾听患者主诉，防止局部冻伤；②冰袋用棉布包裹，浸湿后随时更换，注意防止冰水渗漏污染伤口；③护理期间，责任护士定时巡视患者，并给予其正确的冰敷指导。

所有病例均给予常规护理和功能锻炼。指导患者在手术后同一时间进行踝泵训练以及股四头肌的等长收缩训练［2］。

三、观察指标

术后由责任护士即刻按相应的冰敷时间及频率执行冰敷，并记录每日的患者指标。

1．引流量 术后每日严格记录引流量，若引流量低于10 mL，可拔除引流管，停止引流量记录。

2．疼痛评估 应用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）［3］进行评定，将疼痛由弱到强分为10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，疼痛评分将在术后72 h进行。

3．膝关节周长变化 膝关节周长变化可间接反应膝关节的肿胀程度，术前及术后24、48 h测量患膝关节伸直时髌上囊位于髌骨上方10 cm 处的周长。计算公式：膝关节周长变化（cm）＝（术后24 h患膝关节周长＋术后48 h患膝关节周长）／2－术前膝关节周长。

4．初次膝关节伸膝度 即术后患者第1次作伸膝动作时所能达到的最大角度，反应患者膝关节术后的恢复速度及效果。

5．住院时间 记录并统计患者的住院时间，反映冰敷对康复情况的整体影响。

四、统计学处理

所有原始资料输入计算机，应用SPSS 17．0统计学软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，各组间的两两比较采用t检验，P＜0．05表示差异具有统计学意义。

结 果

间歇冰敷组、持续冰敷组与对照组相比，均可降低患肢水肿、疼痛，显著减少术后出血量，同时也明显增加初次活动时的患肢伸膝角度，从而缩短患者的术后住院时间，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。与间歇冰敷组比较，持续冰敷组的效果更优，各指标差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。见表1。

讨 论

人工TKA 切除机体已经无法自行修复的关节面，用人工关节替代已损坏的关节，矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能。由于TKA 中需对关节滑膜进行广泛的清理，对关节进行截骨，对已严重畸形及挛缩的关节进行广泛的软组织松解，手术创面大、出血多。术中使用止血带虽然能减少术中出血量，但并不减少总失血量与输血例数，不缩短住院时间，不促进术后膝关节功能恢复，且可能引起膝关节肿胀与大腿疼痛［4］，对患者膝关节功能的恢复均有不同程度的影响。目前常使用冷敷、热敷、针灸、按摩、低频刺激、皮肤电刺激、持续脉冲加压冷疗等疗法替代以往常规的药物止痛，以减轻TKA 患者术后肿胀、疼痛等症状［5－9］。关节周围局部冰敷是治疗TKA 术后疼痛和肿胀的有效办法，在临床上得到了广泛的应用［1］。

一、冰敷的功效

冰敷有降温、止痛、止血、减轻炎性水肿及渗出的作用。采用冰敷治疗TKA 术后疼痛和肿胀的原理在于其不但能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可利用人体对冷的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，降低局部组织代谢、肌肉的电兴奋和血管壁的通透性，减少充血和渗出，并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成，有效减轻局部肿胀；同时，冰敷能减慢神经传导速度，抑制细胞活动，降低末梢神经的敏感性，提高疼痛阈值，从而减轻疼痛和肌肉痉挛。王晋贤等［10］对70例TKA 患者术后的冰敷治疗进行了观察，发现术后持续24 h冰敷的患者的膝关节固定点周径差值、VAS评分均低于常规护理组。本研究发现，术后无论是间歇冰敷组还是持续24 h冰敷组，其术后患肢水肿和疼痛均明显得到改善，且术后出血量显著减少，说明冰敷可以达到消肿止痛的目的，有利于患者早期进行关节康复训练。

表1 人工全膝置换术后不同冰敷时间频率结果比较（±s）

表1 人工全膝置换术后不同冰敷时间频率结果比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05；与间歇冰敷组比较，＃P＜0．05

组别例数 膝关节周长变化（cm）VAS评分（分）引流量（mL）初次伸膝角度（°）术后住院时间（d）对照组 40 3．6±0．6 6．9±0．3 135．3±12．1 30．6±4．4 11．2±2．1间歇冰敷组 40 1．9±0．2＊ 4．6±0．2＊ 87．7±9．2＊ 49．2±6．1＊ 9．2±1．6＊持续冰敷组 40 1．2±0．4＊＃ 3．8±0．2＊＃ 72．2±6．8＊＃ 58．3±5．3＊＃ 6．8±0．9＊＃

二、冰敷的时间及频率

尽管冰敷在TKA 术后的应用价值已得到广泛认可，但其术后冰敷时间及冰敷频率未得到一致结论。黄天带［11］对105例关节镜下膝关节前后交叉韧带重建术后的患者分别应用术后冰敷护理（术后立即采用24 h冰敷护理）和常规护理，发现24 h冰敷的效果较好。大量研究表明［12－15］关节镜手术后给予持续24 h冰袋冷敷，可通过收缩血管、减少渗出、降低氧消耗等途径减轻局部组织肿胀，以此减轻疼痛。本研究发现，间歇冰敷组和持续冰敷组均可降低患肢水肿和疼痛，显著减少术后出血量，明显增加初次活动时的患肢伸膝角度，从而缩短患者的术后住院时间，并且间歇冰敷组和持续冰敷组相比，持续冰敷组的效果更优。这说明，持续24 h冰敷可有效减少局部出血和局部肿胀，缓解因肿胀引起的疼痛，使患者能主动早期进行相关的功能锻炼，提高膝关节功能的恢复，也避免了长期卧床等因素引起下肢深静脉血栓形成的危险，从而减少术后并发症的发生，缩短了患者的住院时间。因此本研究认为人工TKA 术后患者采用持续24 h冰敷效果最好。

本次研究采用的是化学软冰袋外包裹防水纤维布料后放入自制的厚毛巾冰袋内进行加压冰敷。化学软冰袋内是有机溶剂和水的混合物，可存放于－7℃不结冰，保持柔软的冰霜状态，从而使患者感觉舒适。而冰袋的温度也可随放置时间及室内温度的变化而发生变化，逐渐从冰冷过渡到微冷，最后回升至室温后更换新冰袋，持续冰敷从强到弱的转换也有效地减轻了冷刺激对组织的伤害及不适。

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