实现医院病案档案管理规范化问题探析

文/云南省昭通市中医医院　宋春燕　周茜　吴正荣

实现医院病案档案管理规范化问题探析

文/云南省昭通市中医医院宋春燕周茜吴正荣

【摘要】医院病案档案有其自身的管理规律：一是主体，二是机制，三是制度。要实现档案管理工作规范化、现代化，就必须做到把握规律、科学管理、创新管理。本文对医院病历档案管理规范化进行分析研究。

【关键词】病案管理；规律；规范

一、为医院病案档案管理工作“把脉问诊”

在传统的管理模式下，医院病案档案管理工作中存在很多问题，比如医院相关配套设施不完善，导致档案信息存放不规范，意外丢失、损坏的现象普遍存在；档案管理专业技术人才缺乏，现有人员职责分工不明确，管理队伍落后，管理制度滞后等。此外，由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善，各医院门诊、住院病人数不断攀升，医方工作量也随之迅速增大，作为病人病情文字记载的病案档案也不断增多，给日常管理带来挑战。存在诸如此类的问题，就是因为医院没有做到全面准确把握病案档案管理规律，导致病案档案管理不科学、不规范。

（一）病案档案管理配套设施不完善。医院为了提高等级和规模，在医疗设备投入，楼房建设方面投入的资金相对较多，忽视了医疗档案管理部门配套设施的建设，因此，该部门办公用房未能落实，柜架等设施破旧，档案管理工作人员积极性受损，随着医院机构人员调整，个别档案难免要遗失或损毁。

（二）专业人才缺乏，工作机制不健全。长期以来，医院病案档案管理人员大多是其他专业改行而来或其他人员兼职管理，医院很少引进相关的专业技术人才。此外，档案工作不能直接带来经济效益，因此医院对档案管理重视不够，档案管理人员对档案管理工作重要性认识不足，病案档案管理工作机制不健全。

（三）病患、档案增多给档案管理带来考验。国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，档案资料增多，对病案档案管理来说是一大考验；病历档案是病人就医最直接、最真实的证明材料，在调处医患纠纷中调阅利用病历档案频率明显增多，也给病历档案管理带来考验。

（四）档案管理制度和模式滞后。随着现代医疗科技水平的不断提高，医院也引入了先进的医疗设备和医疗手段，但是医院还是采用旧的档案管理制度，档案资料的管理方式也没有做出相应调整，主要存在的问题就是档案资料不完整、重点不突出，缺项漏项，检索困难，查准率低，图表资料和文字资料不符，医院的文字、影像等珍贵资料一旦造成损毁或遗失便很难恢复。

二、实现医院病案档案管理规范化的“处方良药”

病案档案管理是医院管理工作的重要组成部分，它在医院管理层面的决策、构建和谐医患关系及医疗科研项目的技术支持等方面发挥着重要作用。医院必须把握规律，不断创新，解决病案档案管理工作中存在的各种问题。

（一）把握“发挥主体主观能动性”规律，落实机构人员，提高管理能力。现代社会对档案信息服务工作的要求越来越高，为了提高档案工作效益，医院必须加大对档案管理配套设施的资金投入，加强主体建设特别是对档案管理人员队伍的建设，落实机构，落实人员。档案员除了应具备扎实的专业知识外，还必须掌握一定的计算机技术和沟通协调的能力，树立正确的职业道德观和服务意识，发挥主观能动性，努力提高专业素质，准确把握档案管理规律，增强科学管理能力，并主动督促配合临床医师做好医疗档案日常归档工作。

（二）把握“电子病历与纸质病历双轨制”规律，完善管理机制，实现规范化管理。针对病案增多、病历管理难度加大的客观事实，医院必须创新病历管理模式，摆脱以往手工管理耗时费力效率低的局面。医院应适应信息时代的需要，大力推行电子病历档案管理模式，积极推动医院档案管理工作的科学化、规范化。但是电子病历短期内还不能完全取代纸质病历，医院必须加强引导，对以前的纸质病历，应当签字保存；对电子病历的推广，也应逐步过渡。因此，实行电子病历与纸质病历“双轨制”，完善档案多样化管理机制，很重要也很必要。

（三）把握“日常管理和长效管理相结合”规律，实施精细化管理，健全管理制度。为了便于日常管理，医院病案档案要由医院业务管理部门明确专人负责，专柜保管。此外，还应加强对声像档案的保存，声影像档案是档案的重要组成部分，是文字记录的重要补充。声像材料归档时间需根据材料形成特点，由经办人及时整理归档，保存完整。同时，为了便于长效管理，使档案管理制度更加完善和行之有效，医院应对各项档案管理办法进行系统的修改补充，及时完善管理制度及工作机制。

三、结语

医院的病案档案是医院的宝贵财富，为了能让医院更好地做出其对社会的贡献，医院就应该全面准确把握档案管理规律，对其档案管理模式进行改革，从“主体、制度、机制”三个方面加强跟进，科学管理、创新管理，唯有如此才能让医院的档案管理水平得到提高，才能办好让人民群众满意的医疗卫生事业。

参考文献：

[1]尚进.论病历档案的依法管理与运用.中国医学伦理学，2004（1）：17.

[2]刘爽.医院病案管理中存在的问题.医学与社会.2011（3）.