抗CCP抗体及3种血清型RF联合检测对类风湿性关节炎的诊断价值

韩日成，张家明，冼观秀，李艳，黄妙儿

(广东医学院附属湛江中心医院，广东 湛江 524037)

类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种原因不明的以小关节、对称性、多关节病变为主的自身免疫性致畸性疾病，可发生于任何年龄，以女性多发。患者在发病2 年内即可出现不可逆转的骨关节破坏，随着病情演变，可逐渐侵犯全身关节，造成肌肉萎缩、关节变形，最后将导致关节强直、畸形和功能丧失。类风湿因子(rheumatoidfactor，RF) 主要为IgM-RF，其是现行RA 诊断标准中仅有的实验室指标，其敏感性较高，但特异性较低。近年来，IgG-RF、IgA-RF 对RA 的诊断价值普遍被受关注，国内外许多学者都致力于RA 血清特异性标志物的研究，相继发现了抗CCP抗体、抗角蛋白抗体 (AKA)、抗核周因子(APF)、抗Sa 抗体等。本研究旨在探讨抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 联合检测在RA 诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013 年1 月至2014 年12 月于广东医学院附属湛江中心医院血液风湿科住院确诊的患者:RA 组60 例，男性13 例，女性47 例，年龄19～75 岁，平均 (51.36 ± 17.59) 岁;非RA 组55例，男性17 例，女性38 例，年龄17～77 岁，平均(49.02 ±15.40) 岁，其中干燥综合征12 例，系统性红斑狼疮8 例，骨关节炎6 例，强直性脊柱炎6 例，风湿性多肌痛5 例，系统性血管炎3 例，多发性肌炎2 例，反应性关节炎2 例，银屑病关节炎1 例，其他结缔组织病10 例。记录患者临床资料和相关免疫学指标，包括年龄、性别、血小板(PLT)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、血沉(ESR)、C 反应蛋白 (CRP)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、补体 (C3、C4)、IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF、抗CCP 抗体。以上非RA 患者均符合国内及国际相应的诊断标准，所有RA 患者的临床诊断均符合1987 年美国风湿病学会修定的RA 诊断分类标准［1］。两组间年龄、性别差异无统计学意义(P ＞0.05) 。

1.2 研究方法

所有研究对象空腹抽取静脉血，其中1.6 mL于枸橼酸钠抗凝管混匀，用魏氏法检测红细胞沉降率(ESR) ;2 mL 于乙二胺四乙酸二钾抗凝管混匀，用LHX750 全自动血球分析仪检测血常规指标PLT、WBC 及HGB;5 mL 于促凝管，用IMM 800特种蛋白分析仪检测RF、CRP、IgG、IgM、IgA、C3 及C4，用ELISA 法检测血清抗CCP 抗体和IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF，试剂盒分别由上海富莼科芯生物技术有限公司和欧盟医学诊断股份公司提供，严格按照说明书进行操作。结果判断标准分别以 抗CCP ≥25 IU/mL、IgG-RF ≥20 IU/mL、IgM-RF≥20 IU/mL、IgA-RF≥20 IU/mL 为阳性。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t 检验，相关性采用Pearson 分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单项检测在RA 组及非RA 组间评价指标比较

抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF在RA 组阳性率(即敏感度) 均明显高于非RA 组，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。经统计分析可知，抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 在非RA 组的真阴性例数分别为52 (55-3)、42 (55-13)、45 (55-10) 和43 (55-12) 例，特异性分别为(94.5%，52/55)、(76.3%，42/55)、(81.8%，45/55) 和(78.2%，43/55) 。

表1 4 项指标在RA 组及非RA 组中阳性率的比较例(%)

2.2 4 项指标不同组合联合检测对RA 诊断的指标评价

2 项、3 项、4 项指标联合检测，对诊断RA 的敏感度虽不及单项检测高，但特异性却比单项检测明显增高，尤其是4 项指标联合检测，特异性高达100%，见表2。

2.3 抗CCP 抗体阳性和阴性RA 患者临床症状及实验室指标比较

抗CCP 抗体阳性和阴性RA 患者在RF 滴度、ESR 和晨僵方面差异有统计学意义(P ＜0.05)，而 在 C3、C4、IgG、IgM、IgA、WBC、HGB、PLT、性别、年龄、握拳方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，详见表3。

表2 多项指标联合检测对RA 诊断的敏感性和特异性

表3 抗CCP 抗体阳性和阴性RA 患者临床症状及实验室指标比较

3 讨 论

RA 是一种病因未明的慢性全身性炎症反应性疾病，以关节致残为主要临床表现，并可引发多种关节外的系统损害。为了减少致残的发生，目前倾向于在疾病的早期阶段给予积极合理的抗风湿治疗。但是RA 的早期临床表现常不典型，X 线片对早期软骨与骨破坏的敏感性也较差，因此选择合适的血清学指标对RA 尽早诊断显得尤其重要。

RA 的发病机制至今尚未完全明确，RF 在其疾病发生及发展过程中起到重要的作用。普遍认为RF 有自然产生的RF 和病理性的RF。自然产生的RF 由种系基因决定，仅分泌血清型IgM-RF，其参与机体的免疫应答、激活补体反应及清除免疫复合物等的生理作用;病理性RF 的致病作用较强，可造成患者的滑膜损伤及进一步的骨质破坏。病理性RF 则由RA 患者的特殊细胞分泌，可分泌IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF3 种血清型，其中IgM-RF 的敏感性较高，在以往RA 的诊断、预后判断中占据重要地位。由于RF 不仅可在RA 以外的其他结缔组织病患者中出现，甚至在健康体检者中也可呈阳性［2］，可见RF 虽然敏感性高但缺乏特异性，并且在RA 患者的早期，RF 滴度变化较大，当临床表现不典型时，难为临床提供早期诊断依据。

抗CCP 抗体是人工合成针对AKA、AFA、APF等的共同抗原决定簇-瓜氨酸肽的特异性抗体，其敏感性好，特异性高，可用ELISA 方法检测。Berglin 等［3］研究发现，抗CCP 抗体是由RA 患者B 淋巴细胞分泌的特异性较高的抗体，而非RA 患者及正常人群的B 淋巴细胞不分泌抗CCP 抗体，可见人工合成的抗CCP 能特异性地诊断RA。王玉俊等［4］对抗CCP 抗体阳性而RF 阴性的RA 患者追踪检测6 个月后发现，42.9%的患者RF 转为阳性，提示抗CCP 抗体比RF 先于出现，对RA 的早期诊断更有意义。本研究用ELISA 法测定抗CCP 抗体在RA 中的敏感度和特异性分别为78.3%、94.5%，与国内学者杨吉娟等［5］(76.3%、92.6)和国外Yousefghahari B 等［6］(85%、96%) 的研究结果相当，故我们认为抗CCP 抗体对RA 的具有较高临床诊断价值。

本资料检测了60 例RA 患者和55 例非RA 患者血清中抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF，结果显示抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF 的敏感度分别为78.3%、83.3%、70% 和65%;特异性分别为94.5%、76.3%、81.8%和78.2%。可见任何一项指标单独检测均难以兼顾高敏感性和强特异性，容易导致漏诊或误诊。本研究还发现，4 项指标不同组合联合检测，对诊断RA 的敏感度虽不及单项检测高，但特异性却比单项检测明显增高，尤其是联合检测抗CCP抗体、IgM-RF、IgG-RF 和IgA-RF，特异性高达100%。可见4 项指标联检能弥补单项检测对RA 诊断的不足，明显提高对RA 的检出率。Sun J等［7］研究结果显示，抗CCP-抗体对RA 有较高的诊断特异性，且发现抗CCP-抗体是骨关节出现影像学改变的高危因素。抗CCP 抗体在RA 早期即可出现，是RA 骨侵蚀显著的危险因子，在抗CCP 抗体阳性的RA 患者中，骨破坏较严重［8］，说明抗CCP-抗体水平与骨侵蚀的严重程度相关。我们在研究抗CCP-抗体与RA 患者临床和实验室指标的关系时发现，抗CCP-抗体阳性、阴性RA 患者在RF 滴度、ESR 和晨僵方面差异有统计学意义(P＜0.05)，而在C3、C4、IgG、IgM、IgA、WBC、HGB、PLT、性别、年龄、握拳方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，提示抗CCP-抗体对RA 病情的判断和活动性的监测可能有一定的作用。本结果与Da Mota LM 等［9］研究观点一致。有研究表明高滴度的RF 和抗CCP-抗体 与RA 的骨破坏、关节外表现以及预后不良相关［10-11］，我们的研究结果显示抗CCP-抗体的表达与RF 呈正相关，故我们认为在RA 患者的骨侵蚀机制中，抗CCP-抗体与RF 可能起着协同作用。

综上所述，抗CCP 抗体对于RA 的诊断具有较高的敏感性和很高的特异性，有利于疾病的诊断，且对病程监测和预后判断可能有重要临床价值。同时，抗CCP 抗体、IgM-RF、IgG-RF 及IgA-RF 四项指标联合检测能提高对RA 的诊断准确性，尤其是针对临床表现不典型且RF 阴性或抗CCP-抗体阴性的RA 患者，能有效降低漏诊率和误诊率，提高临床诊断效能。

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