腹腔镜结直肠癌根治术与传统根治术的临床效果对比

王 亮，张俊斌，齐 鑫，折占飞

(鄂尔多斯市中心医院康巴什部，内蒙古 鄂尔多斯，017100)

结直肠癌是消化道高发的恶性肿瘤之一。近年，随着人们饮食习惯的改变、生活节奏的加快，我国结直肠癌的发病率一直居高不下，严重威胁着大众的生命健康［1］。目前，临床上治疗结直肠癌的方法主要为手术，自腹腔镜技术辅助应用于结直肠癌的手术以来，得到了广泛认可。为进一步探讨腹腔镜手术的优势，我院普通外科为49 例结直肠癌患者分别施行传统开腹手术或腹腔镜手术，对比两种术式的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2011 年4 月至2015 年4 月于我院就诊的49 例结直肠癌患者，随机分为腹腔镜组(n=27)与开腹组(n=22)，术后均由病理结果证实为恶性，并按NCCN 2012 年诊疗指南进行TNM 分期，按照中国抗癌协会大肠癌专业委员会大肠癌诊治指南进行Dukes 分期。两组患者基本资料差异无统计学意义。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜组 均气管插管全麻。患者取截石位，脐下穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 ～14 mmHg，置入30 度腹腔镜探查，如无腹水、腹腔种植转移，则行腹腔镜手术。穿刺其他4 枚Trocar(其中右下腹术者用主操作孔穿刺13 mm Trocar)，先用超声刀打开乙状结肠外侧腹膜，沿Toldt 间隙游离并显露左侧输尿管(图1)，放置一块小纱条，以保护输尿管。游离乙状结肠右侧系膜，向上游离显露肠系膜下动脉、静脉根部，于根部用Hem-o-lok 结扎、切断(图2)。继续按全直肠系膜切除原则，充分游离后(图3)，应用Endo-GIA 于肿瘤下方约3 cm 处离断肠管(图4)。停气腹，取左下腹小切口，放置切口保护器，取出并按原则切除肿瘤，于近端肠管放置吻合器钉帽，重建气腹，充分扩肛后，应用碘伏稀释溶液冲洗远端肠管，助手用28 号管型吻合器重建消化道，助手在肛门内行充气试验，盆腔内无气泡冒出，用2 000 ml 温盐水冲洗腹腔，防止术后粘连性梗阻，充分止血后，放置引流管，清点纱布器械无误后，关闭切口，手术结束。

1.2.2 开腹手术组 气管插管全身麻醉。术式与腹腔镜组相同，患者取截石位，根据肿瘤部位选择切口位置。常规探查腹腔，结扎肿瘤上下肠管及相应的肠系膜根部血管，游离出肠管，结扎离断系膜及肠管，行端端或端侧吻合。

1.2.3 术后观察及处理 两组术后均镇痛、补液、抗炎抗感染对症支持治疗，常规护理。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

图1 显露输尿管(箭头所示)

图2 切断肠系膜动脉

图3 裸化肠管

图4 切断肠管

1.3 评价指标术后最长随访36 个月，观察手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复情况、术后住院时间等。GIQLI 量表评定患者生存质量，包括生理功能状态、症状、社会活动、日常生活能力、精神状态，共计36 项，每项计0 ～4 分，总分144 分，121.5 ～125.8 分为正常［2］。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0 软件对数据进行统计学分析，对患者的手术时间、术中出血量、术后恢复及GIQLI 评分进行统计分析，计量数据以(±s)表示，行t 检验;计数资料行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后自主排气时间、进食时间、住院时间均较开腹组显著缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)。腹腔镜组GIQLI 评分显著优于开腹组(P ＜0.05)。见表2。腹腔镜术后复发1 例(3.7%);无切口感染，发生吻合口漏1 例(3.7%)。开腹组复发2 例(9.1%);切口感染2 例(9.1%)，吻合口漏1 例(4.5%)。术后并发症发生率及复发率两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s)

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s)

3 讨 论

手术切除是结直肠癌治疗的有效方式，开展安全、有效的结直肠癌根治术是普通外科医生始终不懈的追求目标。自1991 年Jacobs 等首次成功施行腹腔镜直肠切除术以来，腹腔镜结直肠癌根治术在外科领域受到广泛重视，目前已成为结直肠癌患者的首选术式［3］。腹腔镜结肠癌手术时可精确的在系膜根部高位结扎血管，直肠癌手术时可完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按全直肠系膜切除的手术原则，可达到甚至优于传统开腹手术的效果［4］。Georgoff 等［5］的报道显示，腹腔镜组结直肠癌手术后并发症发生率及复发率显著低于开腹组。

腹腔镜建立人工气腹，扩大了手术空间，使术野有不同程度的视觉放大，可从各个角度观察病灶与周围组织的关系，清晰显示腹腔解剖形态，更方便、准确的找到组织间隙并进行锐性分离［3］。尤其骨盆较小或瘤体较大的低位结直肠癌患者，开腹手术很难显露与操作，而腹腔镜下可清楚暴露骶前间隙、肠系膜返折、精囊、前列腺肠间隙等局部解剖，操作更简单，明显减少了对毗邻组织的损伤［6］。腹腔镜下清楚地显露盆底神经，避免损伤导致术后尿潴留、性功能障碍。值得一提的是，腹腔镜手术中使用超声刀，具有操作简单、止血彻底、结扎准确的优点，因此，能有效防止血管断端、创面的渗血，降低患者术中出血率。缺点是在处理较深的肠系膜时，骨盆狭窄的患者，容易起雾，影响视野，通常这时我们较喜欢用LigaSure 处理。在以往的手术操作中，腹腔镜手术普遍存在手术时间长的问题［6］，这可能与术者对腹腔镜下微细解剖不够熟悉、腹腔镜操作技术不够熟练，同时与助手配合欠默契有关。我们体会，术者熟练掌握腹腔镜操作技术，尤其超声刀“剪、断、推、切、剔、拨、剥、分、戳”九字刀法的使用，助手稳定的“提、牵、挡”提供良好的显露、适当的平面、张力，助手还需良好的空间感，不会在看不到的视野里“闯祸”，扶镜手应始终保持在一个完美操作的平面，不同的位置选择不同的参照物，通过镜子的进退、调焦显露高清的术野，并根据需要从不同角度观察;扶镜手还应有预见性，是术者在腹腔里的眼睛。最初我们通过动物试验训练团队的配合，包括护士，均能顺利地进行配合，克服了技术方面的难题，避免腹腔内操作的废动作，能有效缩短手术时间。通过大量的学习与实践操作后，我院在腹腔镜手术开展中，成立了专门的团队，参与手术成员相对固定搭配，手术时密切配合，同时各自积累了自己的经验，因此本资料中，腹腔镜组术中出血量较开腹组显著减少，手术时间明显缩短，这与国内学者张炎等［7］的报道相一致。

手术切除是肿瘤患者首选的治疗方式，但有创操作又会对患者造成应激反应，一定程度上降低了患者的免疫力，导致肿瘤的生长与播散，因此怎样减轻患者应激反应也是围手术期重要的观察指标。患者术后胃肠功能恢复程度是机体应激反应轻重的表现，术中机械牵拉、麻醉药物等均会导致神经兴奋，使胃肠蠕动受到抑制，故而术后患者会出现恶心、呕吐、腹胀等症状。腹腔镜手术操作在封闭的腹腔内，可避免对脏器的长时间暴露，同时利用其放大功能，提供了良好的视野，配合超声刀等先进器械，使术者对组织间隙的判断更精确，减少了副损伤，且术者的手不直接接触内脏组织，对腹腔脏器干扰小，明显减轻了患者的手术应激反应，利于术后早期恢复。本研究中，腹腔镜组自主排气时间、进食时间及住院时间均短于开腹手术组。这与国内学者的研究报道一致［8］。术后我们常规拔除胃管，以减轻患者的不适。腹腔镜辅助手术可尽早恢复胃肠道功能，减少手术副损伤，利于患者术后恢复，改善生存质量。术后吻合口漏、切口感染及复发是严重影响患者预后的指标，本研究中，腹腔镜组发生吻合口漏1 例，无一例发生切口感染，复发1 例;开腹组发生吻合口漏1 例，切口感染2 例，复发2 例;腹腔镜手术可减少术后并发症的发生，降低复发率，但因本组病例数相对较少，仍需后续扩大样本量进一步研究。

综上所述，熟悉腹腔镜手术操作技巧，严格掌握手术适应证，腹腔镜结直肠癌根治术疗效确切，对患者创伤小，术中出血量少，术后胃肠道功能恢复快，明显缩短了住院时间，值得进一步推广应用。

［1］ 宫爱民，倪志海.腹腔镜结直肠癌根治术52 例临床疗效分析［J］.当代医学，2010，15(16):64-65.

［2］ Aaronson NK.Quality of life assessment in clinical trials:methodologic issues［J］.Control Clin Trials，1989，10(4 Suppl):195S-208S.

［3］ Xiong B，Ma L，Zhang C，et al.Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a meta-analysis［J］.J Surg Res，2014，188(2):404-414.

［4］ Angenete E，Asplund D，Bergstr M，et al.Stenting for colorectal cancer obstruction compared to surgery-a study of consecutive patients in a single institution［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27(5):665-670.

［5］ Georgoff P，Perales P，Laguna B，et al.Colonic injuries and the damage control abdomen:does management strategy matter?［J］.J Surg Res，2013，181(2):293-299.

［6］ 石庆龙，赵振生，曹双军，等.腹腔镜结直肠癌根治术与传统根治手术临床效果对比分析［J］.中华临床医师杂志，2012，6(9):2358-2359.

［7］ 张炎，刘刚，黄云，等.腹腔镜结直肠癌根治术与传统开腹手术比较分析［J］.现代生物医学进展，2014，31(38):6145-6147.

［8］ 魏锋.腔镜和开腹结直肠癌根治术对胃肠功能的影响［J］.中国现代医生，2012，6(15):34-35.