中低位直肠癌行肠低位双吻合微创手术的效果研究

李 琰，李 良，鲁 俊，江 铭，葛 强，汪 杰，陈宏存(合肥市第二人民医院，安徽 合肥，230011)

临床上直肠癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，其中以中低位直肠癌最多，占直肠癌的70% ～75%。一般而言，中低位直肠癌主要是指位于距齿状线10 cm 以内、腹膜返折下的癌肿［1］。目前手术治疗仍是治疗直肠癌的首选，但不同的外科技术显著影响着直肠癌患者的预后，尤其局部复发率及漏的发生情况。直肠低位双吻合有效提高了中低位直肠癌患者的保肛率［2］，因此是主要的手术方式。同时医学技术的发展，使腹腔镜技术得到广泛应用。为此，本研究探讨中低位直肠癌患者的肠低位双吻合腹腔镜手术效果，为其临床应用提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料随机选择2011 年7 月至2014 年4 月46 例诊断为中低位直肠癌的患者行腹腔镜肠低位双吻合术，其中男26 例，女20 例，26 ～70 岁，平均(43.32±5.44)岁;38 例中低位直肠癌的患者行开腹肠低位双吻合术，其中男20 例，女18 例，25 ～70 岁，平均(44.86±6.11)岁。两组临床资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。纳入标准:无腹部手术史、肿瘤直径≤10 cm、TNM 分期为Ⅰ～Ⅲ期;排除标准:心肺功能不全、近3 个月有出血性疾病或心脑血管发作、远处转移及淋巴结转移等。

1.2 手术方法术前胃肠减压，保证生化指标在正常范围内，患者取头低脚高位，监测心电图及生命体征。腹腔镜组:常规建立CO2气腹，闭合器将直肠远端闭合，由水平改成垂直并切割直肠远端(图1)，随后经肛门将圆形吻合器送至直肠远端，同时切开远端闭合器上端尖部以便中心杆连接抵钉座(图2)，完成“端-角”吻合(图3)，具体参考文献［3］。开腹组:闭合器将直肠远端闭合，常规水平切割直肠远端，随后经肛门将圆形吻合器送至直肠远端，同时切开远端闭合线上端尖部以便中心杆连接抵钉座，完成“端-角”吻合。比较两组术中、术后手术情况及并发症等。随访1 年，对比两组患者生存率。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

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续表1

图1 切割闭合直肠远端

图2 中心杆从切开的远端闭合线上端尖部穿出

图3 “端-角”吻合

1.3 统计学处理数据处理采用SPSS 17.0 软件包。以(¯±s)表示正态分布且方差齐的计量资料，行t 检验;采用n(%)表示计数资料，行χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组术中出血量、术后引流量、术后引流时间、肠鸣音出现时间、排气时间、进食时间及住院时间均明显优于开腹组，差异有统计学意义(P＜0.05)。手术时间、淋巴结清扫数量两组相比差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。腹腔镜组吻合口漏、肠梗阻发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义(P ＜0.05);其他并发症发生率差异无统计学意义(P ＞0.05);两组死亡原因及6 个月、1 年生存率差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表3。

表2 两组患者手术指标的比较(¯±s)

表2 两组患者手术指标的比较(¯±s)

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续表2

表3 两组患者术后并发症、生存情况的比较［n(%)］

3 讨 论

临床上直肠癌多发生于40 岁以上，日常生活中的高脂肪、高蛋白、低纤维饮食是引起结直肠癌的原因［4］。中低位直肠癌主要是指位于距齿状线10 cm以内、腹膜返折下的癌肿，既往观点认为距离肛门口5 ～6 cm 内的肿瘤均应切除肛门，行结肠造口手术(人工肛门手术)。但切除肛门后对术后患者的生活质量有严重不良影响，因此清除淋巴转移不必切除肛提肌、肛门括约肌是目前低位直肠癌手术治疗的目标。目前中低位直肠癌手术原则为提高手术疗效、降低复发率，需要彻底切除病灶，同时在此前提下需尽可能提高保肛率［5］。直肠低位双吻合由于有效提高了中低位直肠癌患者的保肛率，因此被多数患者认可。但常规开腹直肠低位双吻合手术治疗因吻合口血运障碍及吻合口张力等影响，术后吻合口漏的发生率较高［6］。随着医学技术的迅猛发展，腹腔镜因其创伤小、康复快的优点应用于临床。

本研究中，腹腔镜组术中出血量、术后引流量、术后引流时间、肠鸣音出现时间、排气时间、进食时间及住院时间均明显少于开腹组。可见腹腔镜组围手术期疗效明显优于开腹组。Kang 等［7］研究亦发现，腹腔镜组术中出血量、排气时间、进食时间及住院时间均低于开腹手术组患者，差异有统计学意义(P ＜0.05)，支持本研究结果。分析与腹腔镜治疗对患者胃肠道功能影响小、切口小等有关，因此腹腔镜治疗患者可更早进食，对患者术后恢复具有积极作用。

本研究进一步分析术后并发症发现，腹腔镜组吻合口漏、肠梗阻发生率明显低于开腹组。可见腹腔镜组术后并发症发生率明显降低。分析认为由于直肠低位吻合手术的操作空间小，因此开腹手术视野受到限制，加强缝合更为困难，且开腹手术后为避免牵拉引起的吻合口损失而发生吻合口漏，多数术者仅做漏气试验［8］。而腹腔镜组有效增加了手术视野，可进一步完成深部操作。

临床上肠低位双吻合术会出现远侧闭合端两角部残留，是吻合口漏易发的两个危险三角区，此处肠管组织在切割闭合后受挤压造成的损伤相对更大，组织结构相对较薄弱，且此处吻合口张力不均，这些均是此处容易出现术后吻合口漏的重要解剖及组织学基础。常规双吻合的远侧直肠闭合端的两角部及两个“危险三角”均位于远端直肠的水平闭合线上，并分列于肠管两侧，因此操作时存在限制。本研究中，腹腔镜组由于视野较开阔，因此选择垂直切割直肠远端，使两个角部位于直肠远端闭合线的上下，进而避免了对术中视野的影响，利于术中中心杆与抵钉座连接，行肠-肠“端-角”吻合后能直接去除角部。此外由于可用闭合线缝合下端，因此加强了此部位的薄弱区，降低了吻合口漏的发生风险。此外，术中我们使肠管与上端角部完成肠-肠“端-角”吻合后钉合线仅存一个“T”形交汇处(“危险三角”)，并可方便地在直视下完成浆肌层的加强缝合，显露亦较为轻松;同时还避免了常规水平切割闭合直肠远侧，进行第二次吻合时形成的左右两个“危险三角”。这在减少加强缝合“危险三角”时的操作难度与强度、降低吻合口漏发生率方面具有积极意义。同时由于腹腔镜下切除术本身创伤小，进而对机体的免疫系统刺激小，避免手术创伤引起的肠麻痹时间延长，可保证患者术后具有较好的机体功能与状态，以利术后康复［9-10］。随着手术时间的延长，患者麻醉药量增加、麻醉时间延长，进而影响呼吸、循环、消化等功能，增强术后机体的应激反应，同时亦会增加肠麻痹时间，使得肠梗阻的风险增加［11-12］。

本研究随访1 年，腹腔镜组与开腹组死亡原因及6 个月、1 年生存率差异无统计学意义。可见两种手术方式预后差异不明显，但亦可能受到本研究样本例数较少及随访时间较短影响，因此需进一步扩大样本，并延长随访时间观察。

综上所述，本研究结果显示，中低位直肠癌患者行腹腔镜直肠低位双吻合治疗具有较好的临床疗效，有效降低了吻合口漏及肠梗阻并发症发生率，值得临床推广应用。

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