腹腔镜与开腹直肠癌手术对患者术后免疫功能影响的研究

柳维林，毛瑞奎，范克锋

(青岛市城阳区人民医院，山东 青岛，266109)

中低位直肠癌约占直肠癌的70%，且近年呈不断上升趋势［1］，随着腹腔镜技术的成熟提高及相关器械的广泛临床应用，使得腹腔镜手术越来越广泛应用于临床，腹腔镜手术治疗直肠癌以其创伤小、康复快、腹部瘢痕小等优势，目前已广泛应用于直肠癌的治疗［2］。但腹腔镜直肠癌手术对机体免疫功能的影响，目前仍存有争议，各家观点不同。而机体的免疫功能与肿瘤的发生发展、预后密切相关。T 淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分，在人体细胞免疫中发挥核心作用［3］，通过T 淋巴细胞亚群的测定可客观地反映机体的免疫状况、判断患者的病情、评价疗效。本研究通过监测直肠癌患者术后外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+的数量及血清IL-2 水平的变化，对比腹腔镜手术与开放手术对患者免疫功能的影响，为指导直肠癌患者手术方式提供依据。现将我院50 例直肠癌患者的临床免疫功能分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012 年1 月至2015 年1 月在我院行直肠癌根治术、术前CD3+与CD4+数量及血清IL-2 水平正常的50 例直肠癌患者作为研究对象，其中男29 例，女21例;44 ～73 岁，平均(55.2±3.7)岁。术前患者均经纤维结肠镜检查及病理确诊为直肠癌，入选标准:选择中上段直肠癌患者，并保证距肛门5 cm 以内的低位直肠癌，保证远切线距肿瘤至少2 cm;排除标准:既往有手术史，全身多处转移，合并免疫系统疾病、糖尿病及严重的心、肺、肾功能不全的患者。组织学类型均为腺癌，其中高分化17 例、中分化18 例、低分化15 例，随机将患者分为腹腔镜组(n=25)与开腹组(n=25)，腹腔镜组行腹腔镜直肠癌根治术，开腹组行开腹Dixon 术。两组患者性别、年龄、分期及组织学类型等差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有同质性及可比性。患者均知情同意，术前签知情同意书并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 术前肠道准备后，气管内插管全麻，患者取“人字形”体位或改良截石位，头低足高20 ～30°，向右侧倾斜15°;可用肩托固定双肩部。术者立于患者右侧，助手立于患者左侧，扶镜手立于患者头端。一般采用五孔法施术。脐上缘做10 mm 切口，作为观察孔;主操作孔位于右下腹，右髂前上棘内侧，长10 mm 或12 mm;副操作孔位于脐右侧锁骨中线处，长5 mm;另外两个5 mm 副操作孔分别位于左锁骨中线与右侧相对应位置;后可延长左下腹切口或取下腹正中切口5 ～6 cm 作为辅助切口，气腹形成后用腹腔镜探查腹腔内脏器有无转移，盆腔有无种植灶，腹主动脉周围有无肿大淋巴结，肿瘤是否侵犯浆膜及周围脏器，从而判断肿瘤能否在腔镜下切除。手术遵循无瘤原则及全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则，均行全系膜切除术，并保留盆腔自主神经，切除肿瘤后吻合:将近切端置入吻合器抵座后放回腹腔，重建气腹，经肛置入28 ～32#吻合器，行肠肠端端吻合术，于吻合口旁置入骶前引流管。

1.2.2 开腹组 术前准备同腹腔镜组，采用腹部正中切口或左旁正中入腹，依次分离直肠乙状结肠左、右侧系膜，会师于腹膜返折处，并于肠系膜下血管根部处结扎，术中尽可能避免牵拉恶性肿瘤，以免损伤恶性肿瘤平面血管。

1.3 观察指标分别于术前1 d 及术后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天取患者外周血10 ml，应用BD FACSCalibur 流式细胞仪，FACS MULT1SET 软件检测并进行自动分析，计算CD3+、CD4+T 细胞的数量;血清IL-2 水平的测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法，试剂盒购自深圳晶美有限公司;操作程序严格按说明书进行，并重复3 次。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差(¯±s)表示，组间比较采用t 检验，组内采用方差分析，如方差不齐，经转换后保证方差齐性后再进行比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后近期情况的比较两组患者均顺利完成手术，与开腹组相比，术后排气时间、住院时间及术后并发症差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。其中腔镜组1 例患者术后出现肠梗阻，经保守治疗后治愈;开腹组3 例患者术后分别出现吻合口漏、尿潴留、切口感染，经积极处理后均治愈。

表1 两组患者术后情况的比较（±s)

表1 两组患者术后情况的比较（±s)

2.2 细胞免疫功能变化的比较与术前1 d 相比，两组术后第1 天CD3+、CD4+细胞的数量及血清IL-2 水平均有不同程度下降(P ＜0.05)，表明围手术期患者免疫功能均有一定的抑制，两组间相比差异无统计学意义(P ＞0.05);术后第3 天、第5 天、第7天，腹腔镜组CD3+、CD4+、IL-2 与术前相比无明显降低(P ＞0.05)，而开腹组一直处于较低水平，明显低于术前水平(P ＜0.05);两组间相比差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

3 讨 论

腹腔镜手术治疗直肠癌具有创伤小、康复快、腹部瘢痕小等优势，目前已广泛应用于直肠癌的治疗。关于此术式对人体免疫功能的影响，逐渐成为临床研究的热点问题，国内外已有报道，但目前尚无定论。另一方面手术应激与免疫抑制的关系近年被临床医生所重视。很多证据显示，手术时间长、创伤大的手术可导致患者术后内分泌、免疫等功能紊乱，手术创伤显著抑制患者的免疫功能，以细胞免疫抑制最为显著［4］，因此有必要检测围手术期免疫细胞的改变，为指导手术方式提供依据。

表2 两组患者免疫指标变化的比较(¯±s)

表2 两组患者免疫指标变化的比较(¯±s)

细胞免疫是机体术后抗肿瘤的重要一环，T 淋巴细胞是反映免疫调节能力的主要指标。其中CD3+细胞的数量代表了机体的细胞免疫状态，CD4+T 细胞为辅助性T 细胞，帮助机体完成抗肿瘤免疫作用，IL-2 又名T 细胞生长因子，为调控免疫应答的重要因子，也参与抗体反应、造血与肿瘤监视。本研究采用FACS 对患者外周血中的CD3+、CD4+T细胞的数量进行了检测与分析，并进一步采用ELISA 检测细胞因子IL-2 的水平。手术创伤程度直接影响CD3+、CD4+T 细胞的水平。本研究结果表明，常规开腹组引起患者机体术后CD3+、CD4+T细胞、IL-2 水平的明显下降，提示术后细胞介导免疫功能的抑制，而腹腔镜组虽也影响CD3+、CD4+T细胞及IL-2 的水平，但与术前相比无明显差异，与常规开腹组相比，有效维持了T 细胞介导的免疫功能，利于患者的术后康复。常规开腹手术组患者术后水平明显低于术前，而腹腔镜组则变化不明显。总之，本研究结果显示，腹腔镜手术可明显降低术后CD3+、CD4+T 细胞的偏移程度，使T 细胞功能与细胞介导的免疫功能得到较好的保存，对免疫功能干扰小，利于患者术后康复。

直肠癌术后创伤、疼痛、心理等应激反应可能导致患者免疫功能紊乱。T 淋巴细胞亚群数量的变化对患者免疫状态的评估及疾病诊断具有重要意义，腹腔镜直肠癌根治术可缩短住院时间，减少术后并发症，对机体免疫力影响较少［5-7］。本研究通过监测直肠癌患者术后体内T 淋巴细胞亚群及IL-2 水平的变化，发现腹腔镜直肠癌手术较开腹手术对机体细胞免疫的干扰小，维持了机体免疫平衡，条件允许下尽可能选择腹腔镜手术，更利于保护患者的免疫功能。

［1］ Lujan J，Valero G，Biondo S，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:results of a prospective multicentre analysis of 4，970 patients［J］.Surg Endosc，2013，27(1):295-302.

［2］ 杨进山，齐保聚.腹腔镜手术和开腹手术治疗直肠癌对比研究［J］.现代中西医结合杂志，2012，21(36):4036-4038.

［3］ Qiu S，Du Y，Duan X，et al.Cytotoxic T lymphocytes mediate chronic inflammation of the nasal mucosa of patients with atypical allergic rhinitis［J］.N Am J Med Sci，2011，3(8):378-383.

［4］ 樊伍峰.围手术期患者免疫功能的影响因素［J］.临床肺科杂志，2011，16(10):1583-1584.

［5］ 赵刚，肖刚，黄美雄，等.腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫状态的影响［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(5):407-409.

［6］ 杨硕，张建立.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(1):22-24.

［7］ 孙振青，李茂新，刘希春，等.加速康复外科联合腹腔镜对高龄结直肠癌患者手术后免疫功能的影响［J］.腹腔镜外科杂志，2008，19(10):746-750.