既往外科治疗史对直肠癌患者微创手术短期效果的影响

董 刚，丁永斌

(1.邳州市人民医院，江苏 徐州，221300;2.江苏省人民医院)

微创腹腔镜技术是医学领域的一项重大突破，1991 年Jacobs 首次报道了腹腔镜用于结肠切除术［1-2］，1995 年腹腔镜应用于十二指肠切除术，微创手术的成功应用对于原来合并腹腔镜手术禁忌证的患者是一个福音，因为所谓的完全禁忌证几乎消失［3-4］。微创手术可明显降低术后腹腔粘连，这是合并腹部手术史患者行二次微创手术(reoperative minimally invasive surgery，RMIS)安全可行的基础保障［5］。直肠癌患者外科再手术率较高，但合并既往外科治疗史的患者行RMIS 的安全性与可行性方面的研究较少。现回顾分析2008 年1 月至2013 年12月我院胃肠科同一组医师为362 例患者行腹腔镜手术治疗的临床资料，以探讨既往外科治疗史对直肠癌患者微创手术短期效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究回顾分析2008 年1 月至2013 年12月在我院胃肠科住院治疗，由同一组医师完成腹腔镜手术的362 例直肠癌患者。其中男202 例，女160 例，平均(56.28±10.32)岁，体重指数平均(21.97±3.02)kg/m2，其中合并辅助放化疗58 例。术式分布为前切除术303 例，联合切除术59 例。TNM 分期分布为0 期9 例，Ⅰ期78 例，Ⅱ期103 例，Ⅲ期172 例。按研究对象根据接受治疗前有无外科治疗史，分为既往外科治疗史(P 组)与非外科治疗史(NP 组)两组，其中P 组61 例，NP 组301 例，两组患者一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

表1 两组患者一般资料的比较(¯±s)

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1.2 纳入标准血液学、内镜及病理学指标明确诊断为直肠腺癌;均行腹腔镜手术治疗，其中既往手术史包括胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、脾切除术、肾上腺切除术、阑尾切除术;患者均为R0 切除;既往外科治疗史为1 次或无治疗史;临床资料齐全。

1.3 排除标准排除腹部手术部位为腹股沟疝等腹壁手术;内镜治疗史;放化疗后肿瘤无显著改善;既往外科治疗史多于1 次;直肠癌外合并其他部位的原发癌;资料不全。

1.4 手术方法本研究手术均由同一组医师完成，主要操作根据肿瘤学原则、遵从TME 治疗标准进行。手术方式主要包括腹腔镜直肠前切除术及腹会阴联合直肠癌切除术。

1.5 评价指标本研究主要对比两组患者术中情况、术后恢复、并发症及感染情况。其中术中情况主要包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、切缘长度、术中输血例数;术后恢复情况主要包括首次排气时间、首次进食时间、术后下床时间及出院时间;并发症主要包括肠梗阻(粘连性及炎性肠梗阻)、吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、再手术情况及死亡病例;感染情况主要包括肺部、腹腔及切口感染。

1.6 统计学处理本研究数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行处理，定量数据均采用平均值±标准差(±s)表示，计量资料采用t 检验;计数资料采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术中情况的比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、远切缘长度、近切缘长度及术中输血例数的差异均无统计学意义。见表2。

2.2 两组患者术后恢复情况的比较两组患者首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间及出院时间差异均无统计学意义。见表3。

2.3 两组患者并发症的比较合并既往外科治疗史的患者术后发生肠梗阻的比例高于非既往外科治疗史的患者，差异有统计学意义;两组患者吻合口漏、吻合口出血、腹腔内出血、再手术及死亡的差异均无统计学意义，见表3。两组患者肺部感染、腹腔感染及切口感染率差异均无统计学意义，见表4。

表2 两组患者术中情况的比较（±s)

表2 两组患者术中情况的比较（±s)

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表 两组患者术后恢复情况及并发症的比较［)，()］

表 两组患者术后恢复情况及并发症的比较［)，()］

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表4 两组患者并发症发生情况的比较［n(%)］

3 讨 论

腹腔镜手术应用于临床初期，合并既往外科治疗史尤其上腹部手术史是腹腔镜手术的禁忌证，随着操作技术的不断提升及手术经验的不断积累，合并既往外科手术史的患者也具有施行腹腔镜手术的可能［6-7］。而且有研究指出，合并既往外科治疗史的患者行腹腔镜结直肠癌手术不会明显影响预后，但单纯直肠癌患者预后方面的研究报道较少，本文主要目的是评价有外科治疗史的直肠癌患者行腹腔镜手术的短期效果，为临床合并外科治疗史患者的微创手术治疗提供科学依据。

合并既往外科治疗史患者与无既往外科治疗史的患者在吻合口漏、吻合口出血、腹腔内出血、再手术及死亡病例方面差异均无统计学意义。主要原因是本组医师熟练掌握直肠癌患者穿刺点的选择，这是完成手术的关键步骤之一。对于合并既往外科治疗史的患者第一穿刺孔多选在脐部，避开网膜粘连部位。本研究先置入腹腔镜再穿刺Trocar，可有效避免盲穿带来的并发症［8-9］。本研究中两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、远切缘长度、近切缘长度及术中输血例数差异均无统计学意义，主要原因为本组医师对腹腔镜直肠癌根治术适应证的掌握，术前充分了解与掌握患者手术区域的粘连部位、程度，详细了解病史，掌握上次手术的部位、类型及恢复情况等预后指标，对手术方案的设计及可能发生的情况进行详细的判定与改进，为手术的成功奠定了强有力的基础，这可能是导致两组患者其他指标差异均无统计学意义的主要原因［10-11］。两组患者术后恢复情况(首次排气时间、首次进食时间、首次下床时间及出院时间)差异均无统计学差异，主要原因是本组医师熟练掌握手术操作技巧，包括仔细寻找空隙，充分暴露手术部位，对于粘连致密、分离困难的粘连部位不强行分离，果断中转开腹以免损伤内脏，术中要确保良好张力，以便显示解剖空隙［12-13］，确保直肠的完整切除及淋巴结的清扫。这些原因的共同作用使既往外科手术史患者与无外科手术史患者的短期效果差异无统计学意义。

研究发现，合并腹部外科治疗史的患者术后早期发生肠梗阻的几率高于对照组，原因为腹腔镜直肠癌微创根治术后发生肠梗阻的状况多为术后早期(术后14 d 内)发生炎性肠梗阻。分析其机制主要为手术操作造成小肠肌层炎性细胞的浸润及炎性因子的释放，最终导致平滑肌功能障碍。也有可能是术中分离粘连的过程提升了腹腔内炎性反应的干扰［14-15］。

综上所述，对于合并既往外科治疗史的直肠癌患者行腹腔镜手术是安全、可行的，值得临床推广。

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