通过大数据探索医保监管新途径

目前，我国的参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。由于各地医保经办服务严重超负荷运转，服务供给能力严重不足，监管可及性差，定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生，医疗保险基金安全面临较大风险。

对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平臺”的改革实践。

用大数据规范诊疗行为

2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。

具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。

“2014年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”成都市医保局副局长李家喻强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。

另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。

显然，基金智能监管平台的实施，旨在重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。

用大数据支撑医疗谈判

医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：科学决策政策调整及建立谈判机制。

而医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑。利用大数据支持医疗服务和药品价格谈判、深化支付方式改革、促进分级诊疗和医保服务资源合理配置。

尽管是以信息化为抓手，但对相关决策者而言，依托智能辅助审核及延伸功能建设，促进了医保由单向管理向共同治理的转变，才是其真正的目标。

“我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段。”杨燕绥——清华大学教授称，医保治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程，需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统，打造多方合作的工作平台和运行机制。

而对于引入信息化手段建立全程智能审核系统的作用，专家的判断是，“用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。”

“无论医生在公立机构或私立机构，在大机构或社区小机构，在本地机构或外地机构，只要用医保基金的钱，必须进入智能审核系统，医保人可以用第一手信息和数据与医院和医生对话。”专家表示，医保的监管能力与治理机制中的很多问题，都能通过智能审核杠杆撬动起来，找到解决之道。

来源：《21世纪经济报道》