美国公共医保仿制药替代制度评价研究——基于Medicaid计划的实证分析

丁锦希，肖慧强，李伟，颜建周，刘阳阳

（中国药科大学国际医药商学院，南京　211198）

美国公共医保仿制药替代制度评价研究——基于Medicaid计划的实证分析

丁锦希，肖慧强，李伟，颜建周，刘阳阳

（中国药科大学国际医药商学院，南京211198）

本文以Medicaid计划为研究对象，分析美国公共医疗保险仿制药替代体系运行机制，定量评估其在节省医保费用和促进仿制药产业发展方面的作用，为我国医疗保险制度改革提供借鉴。

仿制药替代；美国Medicaid计划；医保改革

美国创新药物知识产权保护强度踞全球之首，其专利药品垄断价格在世界范围内呈高位水平［1］。高昂药品价格引发巨额公共医保费用支出，给政府财政造成沉重负担，2013年美国医疗费用总支出增长3.6%，达290亿美元［2］。为应对日益增长的药品费用支出，美国医保系统一方面通过实行仿制药替代制度，引导使用较低价格的仿制药替代昂贵创新药物，另一方面促进药品市场竞争程度，从而达到实现控制药品费用支出和扶持仿制药产业的双重政策目标。

随着人口老龄化现象日益严重，我国医保基金面临沉重支付压力。2009年以来，医保基金支出已超过收入，收入率低于支出率11.7个百分点［3］。而高额药品价格以及药占比是医保支出增长的主要因素。根据《2014年中国卫生统计年鉴》，2013年我国人均药品支出占医院医疗费用的49.3%。因此，费用控制已成为现阶段我国医保改革中的重要课题。本文拟通过对美国公共医保系统中的仿制药替代制度进行全方位实证研究，在评估其社会与经济效益基础上，寻找控制医保费用支出和扶持仿制药产业发展的政策经验，以期为我国深化新医改提供借鉴。

一、美国Medicaid计划仿制药替代制度概述

Medicaid计划是美国联邦和州政府为特殊人群提供的在州层面实施的医疗救助项目，该计划由美国国会于1965年通过修订《社会保障法案》（Social Security Act）颁布实施，在美国已有近五十年的运营历史，保证了未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭的卫生保障［4］，已成为美国最大医疗保健项目，资助了超过5400万美国人口［5］。

由于Medicaid计划由联邦政府和州政府共同出资建立，旨在为经济困难的特殊人群提供长期的医疗保障，费用控制成为Medicaid计划管理中的重要议题。为解决严重的资金短缺问题，Medicaid计划于1975年开始探索仿制药替代行为。到目前，美国已建立了一个通过立法授权仿制药等效产品替代处方中创新药的体系，即除非处方标明不得替代或患者拒绝仿制药替代，处方中创新药可以被相应仿制药替代。仿制药替代制度大幅提高了Medicaid计划中价格相对低廉的仿制药的处方占比，实现了费用控制的政策目标。

二、Medicaid计划中的仿制药替代制度运行机制

仿制药替代制度应用于美国Medicaid计划的药品供应采购、医保目录管理、补偿支付、药品使用（医师处方、药师配方）等药品生命周期的各重要环节中，通过各种措施规制制药企业、医疗机构、零售药房、患者等各利益相关者的行为，以期实现充分促进仿制药替代、节省药品支出的政策目标。

1.药品供应采购管理—药品折扣计划（Drug Rebate Program）

药品采购是医保制度的起始环节，在该环节Medicaid计划通过药品折扣计划促进仿制药替代行为。医疗保险现代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）等法案规定，任何向Medicaid计划提供药品的企业都应向健康与人类服务部（Department of Health and Human Services，HHS）提交一份折扣协议，以换取联邦对Medicaid患者按项目付费的门诊药费的医保补偿；未签订折扣协议的制药企业，其产品无资格获得联邦Medicaid的补偿［6］。

图1　美国Medicaid计划中的仿制药替代运行机制图

表1　Medicaid仿制药、创新药折扣比例对比表［7］

由表1可见，Medicaid计划中创新药与仿制药折扣比例的巨大差距，以及针对创新药总折扣的限制条件，事实上都极大地促进了仿制药的替代使用。

2.医保目录管理—优先药品目录（Preferred Drug Lists/Formularies）

美国各州政府根据Medicaid计划制定相应的优先药品目录，进入该目录的药品将被优先使用。而未进入目录的药品若希望通过Medicaid计划被患者使用，需提前申请预先许可（Prior Authorization）。预先许可是指某些药品的处方须获得Medicaid计划批准后，卫生保健机构才可将其发配给受益人，Medicaid计划才会为该药品埋单［8］。

优先药品目录是由各州政府指定的医生和药师所组成的专家委员会在综合考虑每个药品的疗效、安全性、费用等综合因素后制定的，其在控制药品支出方面发挥两方面的作用：一方面直接鼓励仿制药进入目录，例如犹他州的2014年Medicaid计划受益人指南就承诺将直接为仿制药埋单，而创新药的使用则可能需要获得预先许可［9］；另一方面由于创新药迫切需要进入优先药品目录，以豁免预先许可从而在市场中被广泛应用，因此优先目录可以倒逼制药企业与Medicaid计划签订更为优惠的折扣协议。

3.补偿支付管理

补偿支付是医保制度中核心环节，Medicaid计划通过药房费用补偿和患者共付费用两项措施实施仿制药替代制度。

（1）药房费用补偿管理

Medicaid计划不是直接将患者就诊费用补偿给医保受益人，而是为卫生保健机构（如药房和零售药店）提供药品费用补偿，包括两方面：①向药房支付配药费（dispensing fees）；②药品采购成本—设置支付上限向药房支付药品采购成本（acquisition costs）。

①配药费

向药房支付的配药费是影响药师配方行为的最直接刺激因素。而对于配药费，通常各州Medicaid计划向仿制药处方所支付的配药费要高于为创新药处方支付的费用，详见表2。

表2　各州Medicaid仿制药、创新药配药费对比表［10］

为鼓励仿制药替代，降低药品支出费用，对于多来源药物（即有三个或三个以上疗效等效性的仿制药的治疗项目），Medicaid计划在向门诊药房提供药品采购成本时设置联邦价格上限（Federal Upper Limit，FUL），即仿制药最低价格的150%。截止2012年1月，Medicaid计划对760种药物制定了联邦价格上限［11］。除了联邦价格上限，各州的Medicaid计划可自行对多来源药物的支出设置支付上限，即州最大允许费用（maximum allowable cost，MAC）。MAC可以比FUL还要低。截止2012年1月，有45个州设置了MAC以鼓励多来源药物的仿制药替代，控制其费用支出。

设置支付上限能有效控制Medicaid计划对多来源药物的补偿支付，确保Medicaid计划充分利用多来源药物的市场价格竞争。并且，由于绝大部分仿制药的价格低于相应的创新药，支付上限也成为促进药房进行仿制药替代的重要刺激因素［12］。

（2）患者共付费用（Cost Sharing）

为规避受益人过度医疗的道德风险，有效控制药品费用支出，Medicaid计划针对处方药收取患者共付费用。为鼓励仿制药的使用，Medicaid计划对仿制药和创新药的每张处方制定了不同的患者共付费用。并且根据不同的收入状况，Medicaid计划以联邦贫困水平（Federal Poverty Level，FPL）为标准，将受益人分为两个层次制定不同的患者共付费用（见表3）。

表3　2013年Medicaid计划允许的最大患者共付费用对比［13］

由表3可见，由于非优先使用药物通常是价格昂贵的创新药，Medicaid计划对于仿制药和创新药的患者共付费用存在差异，当受益人收入超过150% FPL时，该差异尤其明显。有研究表明，患者的共付费用是促使其选择使用仿制药的最大动因［14］。

4.医师处方管理

对医师处方行为进行管理无疑是从源头促进仿制药替代的控制措施，因此Medicaid计划通过较少的仿制药处方限制及分布疗法（Step Therapy/Fail First Policies）等方式对医保处方进行管理。

（1）较少的仿制药处方限制

除了给予仿制药处方较低的患者共付费用，Medicaid计划对于仿制药处方的限制也相对更少。为有效控制药品费用支出，许多州的Medicaid计划对于处方药使用都有一些限制，包括：限制患者每月/年的处方数量、限制每张处方上药品的供应量、限制相同处方的间隔时间［15］。通常，仿制药处方较少受到这些限制的约束，而对于创新药处方则限制颇多。例如自2012年6月密西西比州Medicaid计划限制受益人每个月至多使用两次创新药，而阿拉巴马州甚至限制受益人每个月只能使用一次创新药［16］。由此可见，Medicaid计划中对于仿制药处方的较少限制也能有效地促进仿制药的替代。

（2）分步疗法（Step Therapy/Fail First Policies）

分步疗法是指受益人在使用二线药物（通常是创新药）之前必须先尝试使用过一线药物（通常是仿制药），且由医师证明一线药物对其无效。分步疗法是一项与“强制的仿制药替代”预先许可密切相关的促进仿制药替代的措施。在第一步使用仿制药时，通常实行的是由临床医师进行的“强制的仿制药替代”行为，即医师在为Medicaid受益人开具处方时，应将创新药替换成相应治疗效果的仿制药；而在第二步使用创新药时，由于创新药通常不在Medicaid计划的优先药品目录中，医师在使用前需要申请预先许可。

调查表明，美国11个州和哥伦比亚特区不同程度地采用了分步疗法。例如，宾夕法尼亚州将分步疗法应用于广泛的药物范围，包括：非甾体抗炎药、蛋白质泵抑制剂、抗痉挛药、抗抑郁药等；佐治亚州要求受益人在使用新的抗精神病药物之前已有两种较便宜的药物对其失效；印第安纳州仅将分步疗法的要求使用于降压药［17］。下表列出了纽约州Medicaid计划中关于精神类药物分步疗法的具体要求。

表4　2014年纽约州Medicaid计划分步疗法药物列表［18］

5.药师配方管理

除了通过处方管理鼓励临床医师进行仿制药替代，Medicaid计划还通过配方管理鼓励执业药师在处方调配中实施仿制药替代。通过药师对患者进行仿制药使用的推广、教育，在获得患者的知情和同意后，即使处方中开具的是创新药仍允许药师进行仿制药替代。Medicaid计划为仿制药处方所支付的更高的配药费是激励药师在处方调配过程中进行仿制药替代的重要经济因素。

6.技术支撑环节

医师的处方行为和药师的调配行为是仿制药替代制度的最终目的，而这两个环节的技术支撑即FDA发布的《具备疗效评价的已批准药品名录》（The Orange Book，橙皮书）。橙皮书公布了指定作为创新药即参比药物（RLD）的治疗等效性药品。对每一个被批准的药品，FDA都会给一个“疗效等效性”分类编码（TE Code），发布在橙皮书中。

由于疗效等效的药品同时具有药学等同性和生物等效性，通常认为疗效等效的药品相互替代使用具有相同的临床效果和安全性，而不需要剂量的调整或增加任何监测手段。鉴于橙皮书被认为是基于充分证据的药品疗效等效性科学判断，因此成为医务工作者进行仿制药替代的重要指南，在美国有31个州只允许药师用橙皮书上确定疗效等效的仿制药替代其参比药物［19］。

三、美国仿制药替代制度绩效评价

自1975年Medicaid计划允许仿制药替代行为以来，经过近40年的实践，美国仿制药替代制度在医保费用控制、仿制药产业扶持两方面都发挥了重要作用。笔者从这两方面构建指标体系评价美国仿制药替代制度实施绩效（如图2所示）。

图2　美国仿制药替代制度实施绩效评价指标体系图

1.社会效益—Medicaid计划费用控制

美国药剂师协会（National Community Pharmacists Association，NCPA）对Medicaid计划数据分析表明：Medicaid计划中创新药平均价格为$195.54，而仿制药平均价格不到创新药价格的1/9，仅为$20.61［20］，正是由于仿制药与创新药之间巨大的价格差异，提高仿制药使用率成为节约药品费用支出的最有效手段。由上文分析可知，Medicaid计划在药品补偿支付方面制定了一系列措施鼓励仿制药替代。而日益广泛的仿制药替代行为最直接的社会效益就是为Medicaid计划节省大量药品开支。

（1）Medicaid计划中创新药与仿制药处方量/费用占比

创新药与仿制药处方量/费用占比是指Medicaid计划所报销药品中创新药与仿制药处方量及费用的比例，用以考察Medicaid计划中仿制药替代程度及对费用的控制作用。

图3　2009—2010年Medicaid计划中创新药与仿制药处方量/费用支出对比数据来源：CMS Medicaid State Drug Utilization Data。

统计数据显示，现阶段Medicaid计划中仿制药处方量已处于高位运行状态。如图3所示，2009第三季度至2010第二季度中，仿制药处方量占比高达70%，而费用支出仅占23%。

（2）Medicaid计划中仿制药替代的费用节省率

仿制药替代的费用节省率是指Medicare和Medicaid计划联邦代理服务中心（Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS）统计的仿制药替代比率与Medicaid计划费用节省之间的关系，该指标清晰反映Medicaid仿制药替代程度与费用节省之间的关系。

图4　提高仿制药使用率Medicaid计划节省费用额

由图4可见，若仿制药替代率由1%提高到5%，则Medicaid计划可节省药品支出费用将增长约4倍。由于Medicaid计划中仿制药处方量已处于高位运行状态，仿制药替代制度成为仿制药使用率增长必然因素。

（3）Medicaid计划整体支出费用变化

Medicaid计划整体支出费用是指联邦和州Medicaid计划支出费用的总和，该指标从宏观上反映仿制药替代制度对Medicaid计划总支出费用的影响。

图5　1970—2012年美国Medicaid计划整体支出费用图［21，22］

由图5可见，1970—2012年美国Medicaid计划整体支出费用的增长率发生了巨大变化，由1993年之前的350%以上降至2012年的0.84%，在2006年甚至出现负增长。Medicaid计划整体支出费用的增长率发生巨大变化的转折点在1998年，可能原因是1980年FDA发布橙皮书作为仿制药替代制度的技术指南之后，仿制药替代才逐步广泛应用，使Medicaid计划整体支出费用得到有效控制。

2.经济效益—仿制药产业扶持

伴随仿制药替代制度在全美范围内的推行，仿制药处方量的激增带来仿制药市场份额的扩大。不断增长的市场需求是仿制药企业发展强劲推动力，激励企业增加仿制药研发投入，促使更多的仿制药面世，为仿制药替代提供更多元的市场选择。由此可见，仿制药替代制度使美国仿制药产业发展呈现良性可持续发展态势。

（1）仿制药/创新药处方占比

仿制药/创新药处方量占比这一指标直接反映美国社会药品使用情况，由此说明仿制药产业的发展情况。

由图6可见，在仿制药替代制度的直接有力刺激下，美国仿制药使用率逐年显著提高，由2002年的51%提高到2013年的86%。而由于仿制药具有与创新药相比明显的价格优势，仿制药使用率的提高也必然提高药品可及性，改善公众福利。

图6　2002—2013年美国处方药分布情况

图7　2000—2012年美国仿制药注册申请和批准数量

（2）仿制药上市申请/授权量

仿制药上市申请量，是指统计年限内，制药企业向FDA递交的简略新药申请（ANDA）的数量；仿制药授权量，是指统计年限内，FDA审批通过并授予上市许可的仿制药数量；这两个指标反映了美国仿制药市场的繁荣程度。

由图7可见，从2000至2012年，美国仿制药上市申请量翻了将近3倍；虽然受限于FDA的审评速度，仿制药申请的授权量也翻了2倍。仿制药的大量上市改变了1983年前美国只有35%专利过期的最畅销创新药面临仿制药的竞争，而有150个创新药在专利过期后没有仿制药上市的局面［23］，为仿制药替代制度提供了充分的市场选择。

四、对我国的启示

如何在有限的卫生服务资源下为居民提供更优的医疗卫生服务是各国政府在设计医药卫生制度时最为关注的问题。随着我国医保费用支出增长带来的巨大压力，如何通过合理的制度设计来控制药品费用支出已成为我国新一轮医疗卫生体制改革中面临的重要问题。

本文研究发现，美国公共医保中仿制药替代制度通过不同激励措施促使制药企业、医师、药师、零售药房、患者等各利益相关主体提高仿制药的使用率，从而减少医保费用的支出。具体而言，设置“优先报销目录”，给予仿制药企业进入优先药品目录的优惠条件；赋予医师“强制性仿制药替代”权利并设置较少的仿制药处方限制，鼓励医师临床使用仿制药；鼓励药师在处方调配时用仿制药替代创新药；给予更高的仿制药配药费以及设置多来源药物支付上限，促进零售药房仿制药使用；在医保支付上对患者使用仿制药提供较高的支付比例，从而促进患者使用仿制药。

2014年5月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，提出“以公立医院改革为重点，深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题”，可见从中央层面已经明确我国医疗卫生体制改革应当遵循“三医联动”的政策设计思路。那么控制医保费用支出、缓解医保基金支出压力，也应当在结合域外先进制度经验的基础上，坚持“三医联动”的设计思路，努力形成制度合力，完善我国医保制度。具体建议如下：

（1）在“医保制度”改革自身，一方面，发挥医保机构在药品价格规制中的作用，引入医保支付价格基准制度①2014年12月，国家发展与改革委员会出台《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，提出了将“最高零售价”转变为“医保支付价”的改革思路。，并借鉴美国Medicaid计划中医疗保险机构与制药企业谈判议价、设置药价折扣比例和支付上限的机制，调动医疗机构降低药品采购价格的积极性，通过医疗机构、制药企业、医疗保险机构三者的利益博弈与平衡，从而有效利用市场经济规律实现药价合理化。另一方面，改变现有医保支付方式，将“按项目付费”这一传统的支付方式向“总额预付制”、“按病种付费制”等支付方式进行改革，并且在医保制度中设置合理的个人分担政策，规避参保人因过低的共付费用而过度利用医疗资源的道德风险。

（2）在“医疗制度”改革方面，借鉴美国仿制药替代制度，在医疗机构内进行处方改革，规范所有医院执行通用名开具药品处方制度并允许处方外送。通过执行通用名处方制度，一方面促进通用名药（仿制药）的使用；另一方面建立医药分开的制度环境，在一定程度上削弱医师的处方权，并借由药师的参与规范和约束医师的处方行为，破除我国目前“以药养医”的顽疾；从而有效控制医保药品费用支出。

（3）在“医药制度”改革方面，促进我国医药产业的转型发展、提高仿制药生产质量是促进我国仿制药使用的根本措施。由于我国目前仿制药的生产是简单的“仿标准”而非“仿产品”，因此我国仿制药在质量、疗效上与创新药仍存在一定差距。我国可借鉴美国FDA出台“橙皮书”的做法，对经过审查，质量疗效与创新药等同的仿制药进行公布，以供医师、药师在临床使用中参考。✿

［1］全世界美国药品价格最高［EB/OL］.http：//www.315jiage.cn/html/c13/43311.htm.

［2］National Health Expenditures 2013 Highlights［EB/OL］.http：//www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/downloads/highlights.pdf.

［3］吴珊珊.参保人员老龄化对医保基金的压力与对策研究［J］.现代妇女，2013（8）：110-111.

［4］［8］竟永华，李行，郭剑非.美国医疗救助计划（Medicaid）控制药物费用增长的措施［J］.中国药物经济学，2007（3）：31-35.

［5］丁锦希，邵美令，顾海.中美公共医疗保险制度的比较研究——以美国Medicaid计划和我国新农合制度为实证研究对象［J］.西北人口，2011，32（6）：1-7.

［6］成本—效果分析中药物成本测量的良好研究规范：Medicare和Medicaid计划以及其他美国政府支持者角度——ISPOR药物成本工作组报告之四［J］.中国药物经济学，2011（5）：86-96.

［7］Medicaid Drug Rebate Program［EB/OL］.http：//www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/benefits/prescription-drugs/medicaid-drug-rebate-program.html.

［9］Utah Medicaid Member Guide.2014［EB/OL］.http：//health.utah.gov/umb/forms/pdf/mg_w_cover1.pdf.

［10］Medicaid Covered Outpatient Prescription Drug Reimbursement Information by State Quarter Ending March 2012.［EB/OL］.http：//medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/ Benefits/Prescription-Drugs/Downloads/StateReimbChart2Q2012.pdf

［11］Medicaid Drug Pricing In State Maximum Allowable Cost Programs［EB/OL］.（2013-8-1）［2015-1-3］.https：//oig.hhs.gov/oei/reports/oei-03-11-00640.pdf.

［12］Dawn M.Gencarelli.Medicaid Prescription Drug Coverage：State Efforts to Control Costs［J］.National Health Policy Forum，2003（790）：1-15.

［13］Cost Sharing Out of Pocket Costs［EB/OL］.（2014-1-13）［2015-1-5］.www.medicaid.gov/medicaidchip-program-information/by-topics/cost-sharing/cost-sharing-out-of-pocket-costs.html.

［14］O'Malley A.J.et al.Impact of alternative interventions on changes in generic dispensing rates.［J］.Health Services Research，2006，41（5）：1876-1894.

［15］Medicaid Benefits：Prescription Drugs［EB/OL］.http：//kff.org/medicaid/state-indicator/prescription-drugs/.

［16］States Enact Prescription-drug Limits on Medicaid Patients［EB/OL］.http：//www.thenewamerican. com/usnews/health-care/item/12274-states-enact-prescription-drug-limits-on-medicaid-patients.

［17］Step Therapy Questions［EB/OL］.（2013-9-10）［2015-1-11］.http://cga.ct.gov/2013/rpt/2013-R-0308.htm.

［18］Medicaid Select Plan Step Therapy Drug List［EB/OL］.（2014-11-26）［2015-1-11］.http://www.cdphp.com/～/media/Files/pharmacy/Medicaid-FHP-Step-Therapy.ashx.

［19］Jesse C.Vivia.Generic-Substitution Laws［J］.US Pharmacist.2008，33（6）：30-34.

［20］State Drug Utilization Data.［EB/OL］.（2010-5-4）［2015-2-10］.https://www.cms.gov/MedicaidDrugRebateProgram/SDUD/list.asp.

［21］1970-1999年数据：Medicaid Spending Continues to Rise［EB/OL］.（2000-3-10）［2015-2-12］. http://www.publicagendaarchives.org/charts/medicaid-spending-continues-rise.

［22］2000-2012年数据：2013 Actuarial Report on the Financial Outlook for Medicaid［EB/OL］.（2013-1-21）［2015-2-12］.http://medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/Financing-and-Reimbursement/Downloads/medicaid-actuarial-report-2013.pdf.

［23］孔德力.美国药品专利链接中的利益平衡［J］.中国医药技术经济与管理2008，2（1）：47-53.

Studies of Evaluation on Generics Substitution in American Public Health Care Systems：Based on the Empirical Analysis of the Medicaid Program

DING Jin-xi，XIAO Hui-qiang，LI Wei，YAN Jian-zhou，LIU Yang-yang
（China Pharmaceutical University，Nanjing Jiangsu，211198）

Based on the Medicaid program，this article is aimed at analyzing the operating mechanism of generics substitution in American medical insurance system.Meanwhile，we will make quantitative evaluation in the functions of generics substitution in saving health care cost and promoting generics industry development，which might provide reference for the reform of medical insurance system in China.

generics substitution；the Medicaid program in the US；the reform of medical insurance system

F840.613

A

1007-0672（2015）05-0101-06

2015-03-16

国家社会科学基金项目（13BFX120）：《TRIPS框架下中国药品试验数据保护制度研究》；国家食品药品监管管理总局委托项目：《生物制品数据保护策略研究》；广东医药价格协会委托项目：《支付基准价格改革问题研究》。

丁锦希，男，浙江乐清人，中国药科大学国际医药商学院副院长，教授，博士生导师，研究方向：医药政策法规。