严重盆骨骨折为主的多发伤40例救治

杨卫 张杰 吴锦春 展小红

【摘要】目的探讨严重盆骨骨折为主的多发伤应用DCS（应用损伤控制外科）的可行性，总结其救治体会。方法随机抽取该院2010年11月-2014年11月收治的严重盆骨骨折为主的多发伤患者40例，采用回顾性分析的方法，观察其诊治过程、死亡率、后遗症等。结果严重盆骨骨折为主的多发伤患者人院之后，即可进行伤情判断以及抗休克治疗，控制伤处的出血情况，人ICU（重症监护室）进行抢救及监护治疗，待患者全身情况稳定后再施予确定性手术，经统计分析，严重盆骨骨折为主的多发伤40例伤者当中，4例死亡，3例死亡伤者的死因为失血过多而死，1例死于术后感染。伤者的总存活率为90.00%。结论在对严重盆骨骨折为主的多发伤患者治疗过程当中，应用DCS的救治理念与手段，在明确患者伤情的基础上，积极给予控制出血手术，可避免患者因出血过多而导致缺血缺氧，损害重要的脏器，提高患者的存活率，此为救治之关键所在。

【关键词】严重盆骨骨折；多发伤；DCS；救治体会

【中图分类号】R683

【文献标识码】A

【文章编号】1674-0742（2015）06（b）-0088-02

交通事故、重物压砸、高空坠落等高能量且直接性的外力是造成严重盆骨骨折为主的多发伤的主要原因，其伤情特征为：出血量大、伤情凶险、合并伤多、致死致残率高等。严重盆骨骨折为主的多发伤患者其合并伤多表现于重要的脏器部位，易导致大量出血，继而发生休克，危及患者的生命安全。我国临床医学领域对于盆骨骨折为主的多发伤定义为：ISS（损伤严重度）评分>17分，AIS（简明损伤定级）>4级。该研究随机抽取该院2010年11月-2014年11月所收治的严重盆骨骨折为主的多发伤患者40例，采用回顾性分析的方法，观察其诊治过程、死亡率、后遗症等，应用DCS的救治理念与手段，明确患者伤情，给予控制出血手术，临床救治效果理想，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院2010年11月-2014年11月所收治的严重盆骨骨折为主的多发伤患者40例，其中，男28例，女12例，起止年龄为9～87岁，平均年龄为（52.17±17.57）岁。致伤原因为：交通事故伤22例，高空坠落伤11例，重物砸伤2例，强大外力挤压伤2例，白行跌倒3例。合并伤情况为：男性伤者全身合并伤共39处，局部合并伤共6处，女性伤者全身合并伤共7处，局部合并伤共2处，详见表1。

1.2 方法

1.2.1 及时诊断，伤情评估伤者人院之后，即可监测其实时的生命体征，准确判断处伤者的伤情严重程度。严重盆骨骨折为主的多发伤高危因素可总结为：左右下肢长度不等，伴有严重的旋转畸形症状；左右下肢距髂前上棘长度不等，耻骨结节出现变形或是位移情况，间隙变宽；盆骨变形达到肉眼可辨的程度；双骶髂关节后方外形严重不对称；无下肢等。对于存在上述高危因素的严重盆骨骨折为主的多发伤伤者，及时给予盆骨固定术，拍摄伤者盆骨前位与后位的X线片，必要时可加行CT扫捕，深入明确伤者的盆骨骨折类型以及伤情。

1.2.2 抗休克治疗伤者人院之时，在及时进行诊断，明确伤情的同时，若伤者存在休克现象，立即给予抗休克治疗。具体的治疗方案为：①及时清除伤者的鼻腔与口腔的血渍杂物，使其呼吸道保持通畅，仔细观察其胸部损伤情况，给予闭式引流以及气管插管治疗；②扩充伤者的血容量，严重失血者在检验其血型基础上给予输血，液体与血液输注约4.5L之后，给予输注新鲜血小板，约为6～7个单位，输注新鲜冻十血浆，约为3～4个单位；③使患者的中枢神经系统保持正常通气状态，PaCO₂约为35～40mmHg，给予可调节伤者体内糖代谢与水盐代谢的一类甾体化合物肾上腺皮质激素；④给予伤者脐上诊断性腹腔灌洗，以明确其腹内脏器损伤情况。

1.2.3 简化手术治疗对伤者的大面积开放创面进行早期封闭处理，若伤者因失血过多而难以控制，可采用外固定架方法进行固定，生命垂危的伤者及时处理多发性合并损伤。存在膀胱损伤的伤者，及时给予膀胱造瘘术；存在尿道损伤的伤者，及时给予尿道吻合术；存在颅脑损伤的伤者，先行对其因盆骨骨折而引发的出血进行抑制处理，降低出血量，随后在此基础上对所存在的血肿施予手术进行清除；存在直肠损伤的伤者，进行施予直肠修补手术；存在胸部与腹部严重损伤的伤者，在经过x线片以及CT扫捕之后，明确其内脏器的损伤情况，随后进行修补手术；存在骨盆大血管损伤的伤者，及时进行骨盆填塞手术，以及动脉造影栓塞手术。

1.2.4 术后复苏与确定性手术简化手术治疗之后，即将伤者转入ICU进行监护治疗。待伤者病情渐趋稳定之后，可进行确定性手术，确定性手术包括四肢骨折内固定术、骨盆骨折内固定术、膀胱修复术、椎体骨折内固定术、尿道扩张术等。

2 结果

2.1 近期预后结果

经统计分析，严重盆骨骨折为主的多发伤40例伤者当中，4例死亡，3例死亡伤者的死因为失血过多而死，1例死于术后感染。伤者的总存活率为90.OO%。

2.2 中、远期预后结果

除去4例死亡伤者.36例伤者的随访时间为3个月～2年不等，视伤者的伤情严重程度而定。经X光与CT检查，36例伤者的盆骨骨折部位的愈合情况皆比较理想。其中1例伤者存在尿道断裂现象，给予尿道吻合术，恢复情况良好，不影响正常排尿。3例伤者存在合并膀胱破裂现象，给予膀胱造瘘术，并行膀胱修复术，恢复情况良好。l例伤者存在骨盆大血管损伤现象，前期给予髂内动脉造影栓塞术。1例伤者存在直肠损伤，给予直肠修补手术，恢复情况良好。

3 讨论

严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的全身各个功能系统均受到了非常严重的损伤，整个生命支持系统变得脆弱而危急，在送医的过程当中，伤者的各方面生理功能时刻处于耗竭殆尽的边缘，内环境由乱而散，渐趋危急。遭受强大外力创伤之后，伤者的炎症反应逐渐失控，出现凝血机制紊乱、代谢性酸中毒、体温渐降等突出的死亡危急特征，继而产生恶性循环的关系。在长时间且复杂的外科手术进行过程当中，容易导致严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的失血加剧，体温下降的速度更快，代谢性酸中毒现象更为严重，免疫系统遭受损害，SIRS（全身炎症反应综合征）更为突出，伤者的生理系统此时完全丧失创伤自我修复功能。

当前我国临床医学领域对于严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的救治措施多为：输血、补液、呼吸支持（呼吸机）、保暧、抗休克等。在未明确伤者的生理潜能耗竭状态的前提下，贸然施予I期确定性手术，势必会导致伤者仅存的生理潜能内进一步消耗殆尽，容易发生术中死亡以及术后因ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等并发症而死亡的现象。综合各方面的因素，笔者提出如下的观点：严重盆骨骨折为主的多发伤伤者救治成功与否，其核心取决于是否对伤者本已处于极度紊乱涣散状态的内环境进行及时而准确的纠正处理，而非手术恢复解剖方面。

DCS（损伤控制外科）理念的关键点在于：外科手术并非整个治疗过程的终结环节，而是复苏过程当中非常重要的组成部分。采用简单而有效的外科手术对伤者的活动性大出血进行有效的抑制，加行ICU复苏，以避免代谢性酸中毒、凝血机制紊乱、体温渐降（死亡三联征）的恶性循环，激活伤者的创伤应激储备能量，以便进行后续的外科手术，增强伤者的耐受力。严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的病理特征与DCS的救护理念更加契合，一则可以最大限度地保存伤者的基本生理功能，延缓体温下降的速度；二则可以最大限度地降低盘骨骨折创伤对伤者的损害程度，体现出严重盆骨骨折为主的多发伤救护的全面性以及缜密性。

严重盆骨骨折的致伤原因多为强大外力挤压或是击打所致，一般均伴有多发伤与合并症，以创伤性失血性休克以及盆腔脏器合并伤的危害性最大，若救护措施不当，容易导致伤者死亡。经实践分析，在严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的救治过程当中引进DCS救治理念与原则，可显著减少伤者的出血量，缩短外科手术的实践，伤者人院之后，及时诊断，伤情评估，随后给予抗休克治疗以及简化手术治疗，控制伤者创位的出血量，如出血现象严重，采用髂内动脉造影栓塞术，并行骨盆填塞术可起到良好的救护效果，给予抗休克治疗之时亦可对盆骨进行固定治疗，抑制盆骨部位的出血量，可减轻神志尚清醒伤者的疼痛感。将手术时间缩短至25～35min之间，争取更多的后期治疗时间。对于伤者已经遭受污染的开放性骨折创位，可将其定义为“高能量损伤”，采用外固定手术将其开放性骨折部位加以接驳固定，鉴于骨盆填塞术具有保持伤者体内血流动力学稳定的作用，可直接向伤者的盆腔内部施加压力，与外固定支架固定骨盆环相配合，以实现“压迫止血”。

在该次研究当中，基于DCS救治理念与原则，对40例严重盆骨骨折为主的多发伤伤者进行救治，36例伤者得以存活，且无后遗症，伤者的存活率达90.00%，与史加强、何元明等人的报道基本一致。综上所述，该研究于上文所提出的个人观点：“严重盆骨骨折为主的多发伤伤者救治成功与否，其核心取决于是否对伤者本已处于极度紊乱涣散状态的内环境进行及时而准确的纠正处理，而非手术恢复解剖方面”得到了充分的论证，在对严重盆骨骨折为主的多发伤伤者的救治过程当中，及时止血，应用DCS救治理念，避免重要脏器缺氧缺血是救治的关键所在。