贲门周围血管离断术中自体血回输的应用价值

陆文昊 李德旭 金俊硕 张原 何淑赛

(郑州大学第一附属医院 肝胆外一科2 病区 河南 郑州 450052)

肝硬化门脉高压症(portal hypertension，PHT)临床表现为脾肿大脾功能亢进、门腔静脉侧支循环开放及腹水，部分患者并发食管胃底静脉曲张，甚至破裂出血(bleeding esophageal varices，BEV)，此类患者术前均可表现不同程度的贫血及血小板减少，需大量输入同种异体血。行贲门周围血管离断术治疗PHT 患者时，术中常可观察到患者腹腔局部严重水肿、解剖结构变异、血管增生及脾与周围组织血管性粘连，导致手术过程复杂，时间较长，易致患者贫血加重，更加大了同种异体血的需求，浪费宝贵血资源的同时增加相应输血并发症，加重患者医疗负担。随着矛盾的日益突出，自体血回输的应用越来越广泛［1］。本研究拟对术中自体血回输和非自体血回输患者手术前后血常规进行比较性研究，探讨其应用对血常规的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2014年5月的54 例贲门周围血管离断术并接受输血的肝硬化门静脉高压症伴上消化道出血患者，其中男性32 例，女性22 例，年龄34 ～62 岁，平均年龄(45.0 ±7.9)岁，肝功能分级(Child－Pugh 法):A 级51 例，B 级3 例，C 级0例(因C 级肝功患者手术风险大、死亡率高，不适宜进行手术治疗，故本实验未涉及C 级肝功能患者)。所有患者均采用全身麻醉脾脏切除+胃食管周围血管离断术。根据所采用输血方式不同将患者分为实验组与对照组，实验组24 人，其中男性15 人，女性9 人，采用自体血回输。对照组共30 人，其中男性17 人，女性13 人，仅输入异体血。两组性别、肝功能等级及年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 输血方法 手术前及术后第1 天、第4 天、第7天取外周静脉血行血常规检查，术中引流回输采用进口型自体血回输机，采用负压吸引法收集患者创面渗出血液和从纱垫及脾血窦中挤出的血液，同时与肝素混合，多层过滤、离心，去除组织颗粒、凝血块、破碎的红细胞、抗凝剂、血浆，形成浓缩型红细胞，保留在血液储存袋中，并于手术基本止血完毕时回输给患者。

1.3 观察指标 术中回输及术后输血过程中患者生命体征，观察有无输血不良反应，如有发热、血红蛋白尿、过敏反应。记录输入的自体血及同种异体血血量，手术前及术后第1 天，第7 天的外周静脉血测标本，主要观测指标有:红细胞(RBC)计数、血红蛋白含量(HGB)、红细胞压积(HCT)、白细胞(WBC)计数、血小板(PLT)计数。

1.4 统计学方法 结果采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，定性资料的比较采用χ2检验，组间比较采用单因素方差分析，设计可信区间为95%，数据以均值±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 血常规 两组术前、术后第1 天、术后第7 天的血常规主要指标见表1。同期组间对比及同组期间对比情况见表2，实验组与对照组患者血常规主要指标的同期差异无统计学意义(P ＞0.05)，但两组患者血常规主要指标术前术后比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组术前术后血常规主要结果比较(±s)

表1 两组术前术后血常规主要结果比较(±s)

指标实验组术前(t1) 术后1 d(t2) 术后7 d(t3)对照组术前(T1) 术后1 d(T2) 术后7 d(T3)RBC/(×1012/L) 3.64 ±0.76 3.78 ±0.62 4.15 ±0.82 3.69 ±0.59 3.72 ±0.50 4.09 ±0.79 HGB/(g/L) 107.83 ±29.16 114.02 ±23.36 120.45 ±15.53 108.39 ±25.37 116.78 ±26.96 124.23 ±13.16 HCT/% 30.37 ±5.92 32.32 ±3.64 37.39 ±5.70 31.49 ±5.36 31.43 ±3.41 38.25 ±5.15 WBC/(×109/L) 2.34 ±2.93 14.31 ±5.88 9.20 ±5.73 2.48 ±3.03 14.11 ±6.29 9.52 ±6.23 PLT/(×109/L) 55.98 ±19.30 78.75 ±28.87 220.31 ±103.39 54.0 1 ±21.83 76.47 ±32.69 211.60 ±95.30

表2 不同组别数据进行比较的P 值

2.2 输血情况 实验组术中共回输自体血17 568 ml(平均732 ml)，对照组术中输入同种异体血9 400 ml(平均313 ml)。两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 输血并发症 实验组未见输血相关并发症;对照组1 人发生寒战发热等现象，给予地塞米松5 mg 静推后好转。两组均无其他特殊并发症。

3 讨论

我国是肝炎大国，仅乙肝表面抗原携带率就约为7.18%，即约有0.93 亿人携带乙肝病毒［2］，PHT 及BEV 又是肝炎的常见并发症。贲门周围血管离断术由裘法祖院士提出，已成为我国治疗门静脉高压症的首选术式，疗效显著。但由于种种原因，术中及术后渗血较多，往往需要输入大量同种异体血，易引起相应并发症，且大大增加医疗费用。尽管目前供血筛查检疫制度较为完善，但是仍易引起因同种异体血造成的相关并发症，甚至可能感染血液传播疾病。而术中自体血回输不仅可以利用术中出血，一定程度上避免了血资源的浪费，减少患者的医疗费用，而且极大地减少了输入同种异体血可能引起的不必要风险;亦能一定程度解决特殊血型病例(如RhD 阴性)的供血问题［3］，所以越来越受到医疗工作者的重视。据彭云恒［4］的研究，门静脉高压症时脾动脉血流量可增至正常人的2.85 倍，脾静脉血流量增至正常人的3.73 倍，术中一旦发生大出血，在没有充足的异体血供应时，再加上止血困难，此时应用自体血回输优点显而易见。

术中自体血回输的临床应用至今仍有争论，主要考虑术野及脾血窦等自体血来源中的组织碎片、微血栓、游离血红蛋白、细菌等可能与红细胞一起被回输，导致重要组织器官血管栓塞、功能障碍以及菌血症等并发症的发生。但随着技术的进步及设备的更新，术中自体血回输的风险越来越小，安全性已有基本保障。本研究中实验组回输血量为320 ～1 502 ml，平均回输自体血732 ml，术后患者恢复快，无感染、过敏及重要组织脏器血管栓塞等并发症，可以认为在贲门周围血管离断术中行自体血回输是安全可靠的。

有关自体血回输对血液成分的影响，国内外亦可见不同报道，本研究发现实验组与对照组在术后第1天、第7 天时血常规关键项目差异均无统计学意义，可认为其并不会引起血细胞组分的改变。由于洗涤回收自体血时会洗出血液中大量的凝血因子及血小板，并且需加入低分子肝素抗凝，回输体内后使机体的凝血功能发生一定的影响［5］，有研究指出［6］，当回输自体血量大于2 000 ml 时，可能造成患者凝血功能障碍，此时应在严密监测凝血功能的同时，适当补充血浆或白蛋白及应用抗生素。肝硬化致门脉高压症患者，由于本身肝功能储备、凝血功能下降，这个数字还应减小，甚至术后可常规应用白蛋白或血浆。

由于门静脉高压患者常见腹腔解剖结构变异，部分较复杂手术单靠自体血回输是不够的，仍需结合同种异体输血，但异体血使用量较非自体血回输的患者显著减少。而实验组患者自体血回输均无输血反应及相关并发症，说明自体血回输是安全、可靠的，并且能大大减少医疗费用。综上所述，在贲门周围血管离断术中使用自体血回输值得推广。

［1］Butler J S，Burke J P，Dolan R T，et al.Risk analysis of blood transfusion requirements in emergency and elective spinal surgery［J］.Eur Spine J，2011，20(5):753－758.

［2］梁伟峰，李兰娟.中国感染病学科发展30年回顾与展望［J］.中国实用内科杂志，2011，30(11):832－834.

［3］庞德春，廖振南，周习慧，等.急性等容稀释联合血液回收自体输血在RH(D)阴性稀有血型患者外科手术的应用［J］.右江医学，2013，41(3):326－328.

［4］彭云恒.门脉高压症患者门静脉系统血流动力学的变化［J］.中国医学工程，2010，18(2):156－157.

［5］周芬娜.术中自体血回输在脊柱手术中的应用及对围术期血液指标的影响［J］.全科医学临床与教育，2012，10(6):636－639.

［6］许萍，李晓露，雷芳.自体血液回输在手术中的应用及护理［J］.血栓与止血学，2010，16(2):93－94.