瑞替普酶、尿激酶对老年急性心肌梗死溶栓治疗中的安全性及疗效比较

陈 亨 张华光 陈志娟 许鸿粤

（博白县人民医院 心内科，广西 玉林 537000）

冠状动脉血栓性形成是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的主要原因[1]。治疗AMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉，使心肌得到再灌注。再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。虽然PCI治疗再通率高、并发症少，但就目前国内医疗资源分布及地区经济发展不均衡的条件下，方便、有效的静脉溶栓治疗对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者仍是不可或缺的抢救手段。既往国内常用尿激酶进行静脉溶栓治疗，而瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂的变异体，属第3代溶栓药物，其对老年STEMI患者溶栓效果及安全性目前报道较少，本文就我院老年STEMI患者分别采用瑞替普酶及尿激酶溶栓治疗进行比较分析，旨在比较瑞替普酶及尿激酶治疗老年STEMI患者的安全性及疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取2011年10月1日至2014年10月1日入住广西博白县人民医院的STEMI并行溶栓的患者78例。方案通过广西博白县人民医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。纳入标准：①年龄60～74岁；②符合2010年中华医学会心血管病学分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的STEMI诊断标准[2]；③距离发病在6 h以内，若患者来院时已是发病后的6～12 h心电图ST段抬高仍然明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可入选；④患者及其家属不同意行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；⑤无溶栓禁忌证患者家属同意并签字。

1.2 方法

1.2.1 分组及治疗方法：入选患者共78例，将患者随机分为瑞替普酶组（38例）及尿激酶组（40例），两组患者均按年龄段分别分为60～64岁、65～69岁及70～74岁三个亚组。两组患者均给予卧床休息、吸氧、他汀类降脂药、和阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等药物并根据情况给予β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等常规治疗。瑞替普酶组在常规治疗基础上静脉推注10 U瑞替普酶（商品名：派通欣），30 min后再次静脉推注10 U瑞替普酶。尿激酶组在常规治疗基础上使用尿激酶150万U，于30 min内静脉滴注。两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、心肌梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2.2 观察指标：两组患者均监测两组患者心电图演变情况、心肌酶肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）变化情况，观察并比较两组患者冠脉再通率、出血并发症以及包括死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再发生等1个月内主要心血管事件（MACE）发生率。

1.2.3 冠状动脉再通标准：①溶栓2 h内胸痛缓解；②溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降）≥50%；③溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常；CK高峰前移至15 h内，CK-MB高峰前移至14 h内。以上4条标准中符合2条或2条以上为再通，仅符合①和③不能判断为再通。

1.2.4 出血分级标准：①严重或威胁生命的出血：包括颅内出血或者出血导致血流动力学不稳定，并需要干预；②中度出血：需要输血治疗的出血，但是未导致血流动力学不稳定；③轻度出血：出血未达到上述标准。

1.2.5 统计学处理：统计学方法应用SPSS17.0统计软件，计量资料以（±s）表示。两个样本均数间的比较用t检验，多个样本均数间的比较用方差齐性检验和方差分析。计数资料用百分率表示，率的比较用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者的冠状动脉再通率、K-MB峰值时间、CK峰值时间：瑞替普酶组中三个不同年龄段亚组冠状动脉再通率均显著高于尿激酶组（P＜0.05），两组CK-MB、CK峰值时间比较无统计学差异（P＞0.05），瑞替普酶组及尿激酶组内不同亚组之间再通率、CK-MB及CK峰值时间比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组再通率、K-MB峰值时间、CK峰值时间比较

2.2 两组MACE事件及出血并发症比较：两组在死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再发生等心血管时间方面比较无统计学差异（P＞0.05），瑞替普酶组出血并发症低于尿激酶组（P＜0.05），见表3。

3 讨 论

随着人口老龄化，老年人急性心肌梗死（AMI）的发病率逐渐增高，成为导致老年人死亡的最常见疾病。由于增龄有关的心脏退行性变、心脏的解剖及功能变化以及常常合并的非心脏性全身疾等因素导致老年人发生AMI后危险性较中青年人群明显增高，表现为病死率、再梗死率及AMI严重并发症发生率均明显增高三大临床特征。溶栓治疗通过溶解血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大限度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。尿激酶是常用的第一代溶栓药物，为非纤维蛋白特异性药物，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。而瑞替普酶是国内唯一可获得的第三代溶栓药物，为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的变异体，是一种新的、重组的非糖基化纤溶酶原激活物，和尿激酶比较，具有更强的纤维蛋自选择性，因而能够迅速使纤溶酶原，转化为纤溶酶，溶解血栓，而且给药方便，半衰期长。本研究显示，使用瑞替普酶在不同年龄段老年人AMI冠状动脉再通率均优于尿激酶。两组CK和CK-MB峰值时间差异无统计学意义，但试验瑞替普酶组仍稍微提前，提示瑞替普酶对于改善患者预后有积极意义。国内研究显示尿激酶治疗AMI急性期病死率为9.1%[3]，而瑞替普酶则为6.80%[4]。本研究瑞替普酶组及尿激酶组AMI病死率均略低，此外，瑞替普酶组包括死亡、心力衰竭、心源性休克以及缺血再发生等主要心血管事件均低于尿激酶组，但两组比较无统计学意义，不除外由于与研究样本量较少所致结果有所偏倚有关。溶栓过程中最常见的并发症是出血，且溶栓后抗凝、抑制血小板聚集等后续治疗均容易导致出血并发症发生。从本研究来看，两组患者均主要以牙龈出血、尿道黏膜出血为表现的轻度出血，均无严重出血并发症发生，提示瑞替普酶及尿激酶对于老年AMI患者均有较高的安全性。而瑞替普酶组出血并发症显著低于尿激酶组，与其他学者研究结果相符[5]，提示瑞替普酶酶原转化为纤溶酶，使血栓溶解，而且瑞替普酶不影响系统性的凝血与纤溶系统，不仅能快速地使纤溶且不会额外增加出血的风险。

表3 两组MACE事件及出血并发症比较

综上所述，与尿激酶相比，瑞替普酶对老年急性心肌梗死溶栓治疗中有更好的安全性及疗效，是一种理想的溶栓药物。

[1]De Wood MA,Spores J,Notske R,et al. Prevalence of total occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction[J].N Engl J Med,1980,303(16):897-902.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病学杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690.

[3 ]尿激酶天普洛欣多中心临床试验协作组.尿激酶治疗急性心肌梗死多中心临床试验1406例总结[J].中华心血管病杂志,1997,25(3):176-179.

[4]史旭波,胡大一,李田昌.常规剂量瑞替普酶治疗急性心肌梗死安全性分析[J].临床荟萃,2005,20(20):1141-1144.

[5]Isordia S I,Leanos M A,sainz I M,et a1.Association of the plasminogen activator inhibitor-l gene G/5G polymorphism with ST elevation acute myocardial infarction in young patients[J].Rev EsP cardiol,2009,62(4):365-3721.