自控静脉镇痛应用于居家晚期宫颈癌患者中的价值

李 琦 胡昌华 倪 铭

世界卫生组织(WHO)于1986年制定了一种廉价的方法，即使用有限数量的药物阶梯式镇痛方法［1］。在此方法中，高技术的设备如患者自控镇痛(PCA)泵，可以减轻慢性疼痛。尽管PCA泵成功地融入术后疼痛的治疗，但是关于PCA装置的有效性和安全性的证据有限［2］。本研究评价宫颈癌患者自控静脉镇痛(IVPCA)技术用于居家晚期宫颈癌患者的临床价值，以及观察IV-PCA相关的临床输液不良反应的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析95例晚期宫颈癌患者的随访资料，其中男性48例，女性47例，平均年龄(49.5±14.5)岁。排除标准:乳头状浆液性，透明细胞或神经内分泌癌的患者;子宫内膜间质肉瘤;平滑肌肉瘤，恶性苗勒管混合瘤被排除在外。采用国际妇产科联盟分期标准，临床分期Ⅰa2～ⅡB期，术后病理均为鳞状细胞癌。严重疼痛患者87.3%，中度11.5%，轻度1.2%。AKPS≤40的患者为50.5%。

1.2 临床副作用评估

RASS镇静程度评估表 (richmond agitation-sedation scale)评估IV-PCA相关副作用。RASS-1:昏昏欲睡，没有完全清醒，但可保持清醒超过10 s;RASS-2:轻度镇静，无法维持清醒超过10 s;RASS-3:中度镇静，对声音有反应;RASS-4:重度镇静，对身体刺激有反应;RASS-5:昏迷，对声音及身体刺激都无反应。RASS+1:不安焦虑，焦虑紧张但身体只有轻微的移动;RASS+2:躁动焦虑，身体激烈移动，无法配合呼吸机;RASS+3:非常躁动，试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴;RASS+4:有攻击性，有暴力行为。呼吸率低于10 BPM时可定位呼吸抑制。谵妄定为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。

1.3 停药治疗标准

存在下列情况之一可以停止IV-PCA治疗:患者称为缓解疼痛，为期至少24 h;按需丸剂总量为小于10丸/每天，临床医生决定开始姑息性镇静;患者有相关的疾病，如激动(RASS＞1)，呼吸功能不全和(或)谵妄临床并发症。IV-PCA治疗成功标准:IV-PCA与全身麻醉可以实现完全分离;部分成功:额外的微创介入治疗(神经松解术/脊髓索切开术/外周神经阻滞)来缓解疼痛;失败:镇痛无效，出现不良反应或者微创介入治疗失败。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析。Mann-Whitney＇s U检验2个群体之间的离散数值数据(KPS，年龄，治疗几天，需求剂量，背景输注)。Kruskall-Wallis检验3个有序的组间比较(结果，疼痛型)。Fisher的精确检验进行评估性别，BTP，伤害性疼痛，内脏痛，神经痛，疼痛，便秘，镇静和恶心。

2 结果

2.1 临床疼痛分类

临床结果和影像学方法相结合推断，1个患者可根据疾病的病因有2个或更多的疼痛综合征。躯体伤害性疼痛为13.7%(13/95)，神经性疼痛仅观察到3.2%(31/95)，内脏伤害性疼痛占 3.2%(3/95)，同时躯体伤害性和神经性疼痛为46.3%(44/95)。躯体疼痛和内脏伤害感受性疼痛只有14.7%(14/95)，伴随躯体疼痛+内脏疼痛和神经性疼痛的发生患者只有8.4%(8/95)，并发内脏和神经性疼痛只有7.4%(7/95)。总体而言，神经性疼痛占到65.3%。

2.2 IV-PCA 治疗情况

3例(3.2%)患者中断IV-PCA治疗:1例接受姑息性镇静治疗和2例因临床并发症导致死亡。75例(78.9%)患者成功完成IV-PCA治疗，其中17例患者IV-PCA治疗失败。微创介入治疗(神经松解术/脊髓索切开术/外周神经阻滞)患者4例(4.2%)。13例患者(13.6%)完全失败。

2.3 IV-PCA相关副反应

IV-PCA相关副反应是镇静(RASS≤－1)，达到10.5%。吗啡较芬太尼呈现较高的镇静作用(P＜0.05)，但是没有性别和KPS分数差异(P＞0.05)。便秘发生率为9.4%，见表1。便秘与IV-PCA治疗的时间长度，总推注剂量和背景输注速度相关(P＜0.05)。IV-PCA治疗平均长度为(5.9±4)天。吗啡丸剂变化范围为1～6 mg，背景输注速度范围为0～4 mg/h;芬太尼变化范围为5～40 μg，输液速度范围为0～40 μg/h;美沙酮丸剂变化范围为2～3 mg，输注速率变化范围为0～4 mg/h。BTP患者的PCA平均时间较长(P＜0.05)。BTP是主要的疼痛类型、与患者年龄、总剂量、IV-PCA的输注速度无关。

表1 副作用和PCA的解决方案(例，%)

3 讨论

在世界卫生组织阶梯止痛方法中，IV-PCA可以缓解癌性疼痛。高科技的资源都应该运用到慢性疼痛危机处理方法中。IV-PCA，已成功地整合到肿瘤患者术后慢性不受控制，甚至BTP疼痛治疗中［3］。目前为止所有可能的镇痛方式为静脉注射，硬膜外，鞘内或皮下途径是给予止痛药。PCA给药的2种最常见的方式是需求剂量或连续输液加上需求的剂量。剂量，背景输注速率和每小时之间的时间间隔最大剂量可以在PCA设备进行编程。PCA疗法的好处是避免延误镇痛药的给药，便于控制剂量。认知障碍和缺乏方法的理解是PCA使用的主要禁忌［4］。癌症患者表现不佳的谵妄状态应该得到密切监测，如果出现精神错乱的迹象，PCA应停用。术后镇痛与患者的焦虑程度、对手术后疼痛的期望值、个体的痛阈水平以及术后并发症等因素有一定的关系［5］。为此寻找安全、有效、良好的术后镇痛方法对改善此类患者的术后疼痛十分必要。术后镇痛可以减少儿茶酚胺和其他应激性激素释放，避免因疼痛引起的机体生理改变。术后提供良好的镇痛可降低患者的紧张情绪，减少术后有关并发症的发生，有利于患者早期恢复［6］。WHO推荐的三阶梯治疗方案对癌痛治疗具有很好的指导作用。连续、规律用药可以达到理想的镇痛效果，剂量以不引起副反应且达到最佳疗效的剂量为最佳剂量。口服用药为首选给药途径［7］。但口服、经皮给药等需要通过生物屏障的给药途径，会因药物转运无法及时发挥药效，晚期癌症患者疼痛程度严重持久，且往往伴随消化道并发症，口服药物受到限制［8］。IV-PCA的突出优点在于最低血药浓度水平缓解疼痛，降低了血药浓度的波动幅度，减少患者耐药的概率，不良反应轻微，此方法是患者晚期癌痛的简便方法。吗啡是治疗中晚期癌痛的代表药物。晚期癌症患者身体状况差异巨大，镇痛治疗必须遵循因人而异，个体化治疗方案［9-10］。

IV-PCA应用于晚期癌症镇痛报道较多，但鲜见居家晚期癌痛患者IV-PCA治疗报道。本研究结果显示3例(3.2%)患者中断IV-PCA治疗:1例接受姑息性镇静治疗和2例因临床并发症导致死亡。78.9%的患者成功完成IV-PCA治疗，17例患者IV-PCA治疗失败，微创介入治疗(神经松解术/脊髓索切开术/外周神经阻滞)患者 4 例(4.2%)，13例患者(13.6%)完全失败。IV-PCA相关副反应是镇静(RASS≤－1)，达到10.5%。吗啡较芬太尼呈现较高的镇静作用(P＜0.05)，但是没有性别和KPS分数差异(P＞0.05)。

总之，IV-PCA能够提供及时，安全，有效的镇痛治疗效果，并可能帮助停止口服阿片类药物。

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