管状吻合器在腹膜外乙状结肠造口术中的应用价值

刘琴远 胡 饶 肖镇寰 黄 欢 彭 鸿

近年来大肠癌的发病率呈上升趋势，我国大肠癌以低位直肠癌多见，大多需行永久性乙状结肠造口。传统的乙状结肠造口术采用手工缝合，但缝合的质量参差不齐。管状吻合器应用于结肠造口术是近年来出现的一项新技术，国外已有报道［1-2］，国内开展相对较晚。我院于2011年12月至2015年2月应用管状吻合器行腹膜外乙状结肠造口术39例，疗效满意，并与同期采用手工缝合肠造口34例进行对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者73例，男性41例，女性32例，年龄25～82岁，平均年龄56.4岁，癌肿下缘距离肛门≤5 cm，低位直肠癌68例，直肠肛管癌5例;DukesA 7例，DukesB 35例，DukesC 31例;病理分类:腺癌57例，乳头状腺癌10例，黏液腺癌6例。将所有患者随机分为2组，A组使用吻合器行造口术39例，B组用手工缝合行造口术34例，均行乙状结肠单腔造口术。2组患者在年龄、性别、分期及病理学分型方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

1.2 手术方式

采用气管插管全麻，本组患者全部采用腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。

1.3 吻合器

采用美国强生公司或常州康迪医疗器械有限公司生产的管状吻合器，内径27～32 mm。应用进口吻合器10例，国产29例。

1.4 吻合器肠造口术

表1 2组一般资料比较/例

手术步骤按直肠癌根治术进行，在根部切断结扎肠系膜下动静脉，充分游离，注意保持近端肠管血运，皮肤造口位置与常规造口手术相同，圆形切除皮肤直径1～2 cm，切除与皮肤切口相应大小的腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，切开腹膜前筋膜，用手指沿腹膜外潜行分离，建立与结肠大小相适应的隧道，将造口结肠经此隧道拖出腹壁外，结肠断端要高出腹壁约3 cm，用荷包缝合器将结肠断端荷包缝合，置入吻合器抵钉座，结扎固定，抵钉座置于皮下，沿皮缘0.2～0.3 cm处用7号丝线作荷包缝合，将吻合器头插入抵钉座连接，收紧皮肤缝合线绕中心杆固定，旋紧吻合器后击发，完成皮肤与乙状结肠吻合，造口完成，直接粘贴一次性造口袋。

1.5 手工缝合肠造口术

切开及游离操作同前，将肠管拖出切口外3～4 cm，将腹膜、腹外斜肌腱膜、皮下组织与肠管缝合，造口结肠膜外翻与皮肤缝合，突出皮肤2～3 cm。

1.6 观察指标及随访

术中观察比较手术的耗时情况及造口第1次排气时间，术后短期内观察造口内疝、造口感染、造口缺血坏死及造口回缩，术后远期随访造口周围皮肤炎，造口脱垂、狭窄、旁疝，造口排便反射、控便功能。

1.7 统计学处理

2 结果

73例均完成了miles手术，无死亡病例。A组的手术时间、术后造口排气时间、术后平均住院日均低于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。在造口感染、造口周围炎、造口狭窄、造口血供障碍等方面2组差异无统计学意义(P＞0.05);A组在造口水肿方面有明显优势，差异有统计学意义(P＜0.01)。吻合器造口组39例患者中，出现水肿4例，肠管部分脱落内陷1例;手工造口组34例中，术后出现水肿27例，感染、缺血坏死、脱垂各1例，肠管部分脱落内陷、狭窄各2例。见表3。吻合器造口术中一期开放，贴造口袋。术后随访3～24个月，无造口旁疝。30例(76.9%)患者术后2～3个月开始大便逐渐成形，结肠造口呈现规律排便，每日1～3次，具有一定的控便功能。

表2 2组手术时间和术后恢复情况比较(s)

表2 2组手术时间和术后恢复情况比较(s)

注:* 为与A组比较，P＜0.05。

/d A组(n=39)组别 造口时间/min 造口排气时间/d 平均住院时间16.3 ±4.5 2.1 ±0.5 14.3 ±4.5 B 组(n=34)23.1 ±6.2* 3.5 ±1.2* 16.6 ±5.7*

表3 2组术后造口并发症比较(例，%)

3 讨论

近年来临床上兴起一种旨在降低围手术期应激反应，从而降低并发症发生率的快速康复外科理念［3］。腹腔镜技术和消化道吻合器械广泛应用于胃肠外科手术，手术方法不断改进，结直肠微创手术已成为目前主流手术方式［4-5］。在Miless术中乙状结肠造口的好坏对患者术后生活质量有着重大影响，选择一种创伤小、恢复快的乙状结肠造口方法十分重要。传统的经腹膜内结肠造口均为手工缝合完成，费时费力。造口肠管断端高出皮肤4～5 cm，黏膜外翻与皮肤缝合，使人工肛门突出皮肤2～3 cm，手术虽然简单，但由于每位医师的手术经验不同，人为因素导致造口内陷、狭窄、脱垂、造口旁疝等并发症，影响患者术后生活质量。最近国外有应用吻合器实施乙状结肠造口术的报道，但国内开展此类手术相对较晚，并未完全推广。Koltun等［6］报道使用一次性管状吻合器在Miless术中行结肠造口，不仅能提供1个精确的圆形腹壁造口，而且能显著降低造口并发症，如造口皮炎、狭窄、脱垂及造口旁疝。

吻合器结肠造口与手工缝合肠造口相比，它具有安全可靠，操作简单，造口平坦整齐，外形美观，减少人为因素对造口质量的影响，减少造口的并发症等优点。本研究结果显示:管状吻合器应用于乙状结肠造口术较传统手术缝合法行乙状结肠单腔造口，能缩短手术时间、术后造口排气时间、术后平均住院日。通过对多例手术的实践，本研究认为该手术的优势在于:①手术操作安全简捷。我们认为做一腹膜外隧道行吻合器结肠造口并不会增加手术难度。由于造口处腹直肌后筋膜层和腹膜不切开，不行肠管与腹膜或肌层缝合，只用吻合器完成乙状结肠与皮肤吻合，简化了操作，缩短了手术时间。②外形美观。造口平坦，与皮肤在同一平面，无肠管突出、明显外翻等刺激感，易与各种类型的人工肛门袋相配。造口可一期开放，便于护理，减少了患者心理负担，提高生活质量。③降低造口相关并发症的发生率。传统经腹壁切口直接提出的腹膜内乙状结肠造口存在乙状结肠与侧腹壁间的结肠旁沟间隙，而经腹膜外隧道造口方法则无乙状结肠与侧腹壁的间隙，消除了小肠疝入的潜在危险，避免了腹内疝发生。传统手工缝合需游离一段肠管使之外翻，但管状吻合器只需去除多余的肠脂肪垂即可，保证了肠管血供，减少了肠造口坏死发生率。两层钉仓紧密钉合减少了潜在空隙的存在，可减少造口旁疝发生。④用吻合器制作的肠造口是一个高质量的造口，皮肤与结肠缝合紧密，减少了传统手工缝合过程中可能出现的肠液污染手术区，减少了造口周围感染机会。⑤造口肠黏膜水肿轻、出血少，减少了手工缝合过程中打结切割肠管造成肠管损伤和出血。

为保证肠造口手术成功，在吻合器使用过程中有一定技巧，我们的经验及术中应注意事项:①结肠造口大小根据结肠口径选择大小合适的吻合器，国内多数医院选用31～32 mm吻合器，我们认为选用27～29 mm较为合适，过大易造成吻合肠管张力过大导致肠壁破裂，过小易造成吻合口狭窄。②术中造口皮肤切口不宜过大，一般选择直经约2 cm较为合适，皮缘荷包缝合打结不要过紧，以免造口吻合后形成造口皮肤皱折，影响外观，严重者影响造口排便并引起造口疼痛不适。荷包缝合收拢缝线后必须全部被吻合器管状末端覆盖至少3 mm，否则可能钉合不理想，覆盖过多术后张力过大可导致皮肤与造口肠管肠黏膜分离。③吻合切割不全，因皮肤肠管吻合时韧度较肠管与肠管吻合时明显增大，故击发吻合器时力度要适度增大，保证切割完全吻合到位。④造口肠管拖出腹腔外无张力，系膜无扭转，保持良好血供，拖出的乙状结肠断端要高出腹壁2～3 cm，对吻合不理想处可补缝数针［7］。造口肠管水肿，患者过于肥胖最好选用手工缝合。

当然，使用管状吻合器所做的肠造口与传统手术方法相比，缺点是增加了患者一定的器械费用，对经济状况较差的患者可以考虑应用国产一次性或可反复使用的管状吻合器，以降低部分费用。

综上所述，在Miles手术中用吻合器行腹膜外乙状结肠造口，充分体现了微创手术的理念，该手术安全、可靠、操作简便，术后恢复快，并发症少和造口美观，有效地提高了患者术后生活质量，是一种值得推广的新技术。

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