低位直肠癌保肛术中双吻合术联合保护性回肠造口的疗效观察

彭 鸿 刘琴远 李 庆 胡 饶 肖镇寰 黄 欢

近年来，随着低位直肠癌手术治疗的不断改进及吻合器技术的不断发展，双吻合器在低位直肠癌保肛手术中应用越来越广泛，不仅操作简单、快速，而且安全可靠，能有效改善患者术后的生活质量［1-3］。但是，双吻合术后有一定的吻合口漏发生率，是双吻合术主要的并发症，有资料显示，双吻合术后不联合保护性回肠造口的吻合口漏发生率不足10%［4］。本研究回顾性分析了本院2012年1月至2014年12月行双吻合术联合保护性回肠造口的低位直肠癌保肛手术患者65例临床疗效，并与同期住院行双吻合术，未进行保护性回肠造口的低位直肠癌保肛手术的51例患者的治疗效果做一对比，为临床治疗低位直肠癌提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2014年12月住院手术治疗的低位直肠癌患者116例，将行双吻合术联合保护性回肠造口的低位直肠癌保肛手术的65例患者纳入研究组，其中男性37例，女性28例;年龄38～76岁，平均56.2±9.4岁。肿瘤分型:肿块型27例，溃疡型24例，缩窄型14例;组织学分型:乳头状腺癌30例，管状腺癌22例，黏液腺癌13例;Ducks分期:A期19例，B期35例，C期11例。将同期行双吻合术且未进行保护性回肠造口的低位直肠癌保肛手术的51例患者纳入对照组，其中男性30例，女性25例;年龄36～78岁，平均(55.0±10.4)岁。肿瘤分型:肿块型20例，溃疡型18例，缩窄型13例;组织学分型:乳头状腺癌23例，管状腺癌22例，黏液腺癌10例;Ducks分期:A期14例，B期25例，C期12例。两组患者的一般情况无显著性差异(表1)，可以进行对比分析。

表1 两组患者一般资料情况对比/例

1.2 手术方法

两组患者均采用全直肠系膜切除(TME)标准术式，游离乙状结肠及系膜，施行肠系膜下动脉高位结扎，保留乙状结肠部分血管弓，充分游离直肠于肛提肌平面，必要时游离结肠脾曲，确保吻合口近端血管供血，减少吻合口张力。在确保肛提肌没有肿瘤浸润的前提下置入一次性闭合器，在距肿瘤1～2 cm处离断闭合直肠。在肿瘤近端10 cm处横断乙状结肠，置入吻合器抵钉座，荷包缝合结扎，经肛门置入管状吻合器，适当旋转使穿刺头与近端相连接，让吻合器两端靠拢，确定吻合口无张力，击发完成双吻合。术后于盆腔留置引流管，给予肛管减压处理。研究组行保护性回肠造口，在右下腹纵行3～4 cm切口，将距回盲部10～20 cm处回肠拖出腹壁，在对系膜缘将回肠横行切开半周，作双腔造口，6～8周后行造口回纳。对照组未进行保护性回肠造口措施。

1.3 统计方法

应用SPSS 17.0对所得数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复进食时间与住院时间比较

研究组患者术后恢复进食时间平均为3.5 d，平均住院时间为11.4 d;对照组患者术后恢复进食时间平均为6.3 d，平均住院时间为23.3 d。两组患者在术后恢复进食时间和住院时间上差异显著，P＜0.05(表2)。

表2 两组患者术后恢复进食时间与住院时间比较

2.2 两组患者预后及并发症发生率比较

研究组患者55例(84.6%)于3 d内排气，对照组患者20例(39.2%)于3 d天内排气，两组之间差异显著，P＜0.05。当患者出现腹部症状，结合影像学发现腹腔有明显积液，怀疑出现吻合口漏，进一步检查确诊;当引流管或造瘘口出现粪性液体可确诊出现吻合口漏，给予禁食、灌洗、消炎、肠内外营养支持等治疗。本研究组出现3例(4.6%)吻合口漏，给予治疗后愈合;对照组中出现6例(11.8%)吻合口漏，其中2例于术后4 d出现直肠阴道漏，1例术后出现腹痛，发热，较严重腹膜刺激征，给予保守治疗未见明显好转，行横结肠造口转流处理，其余3例经保守治疗后漏口愈合。两组患者术后吻合口漏发生率差异显著，P＜0.05。研究组中出现吻合漏的3例患者均出现吻合口膜性狭窄(厚度＜2 mm)，对照组中2例出现吻合口膜性狭窄，4例出现吻合口瘢痕狭窄(＞5 mm，＜2 mm)，膜性狭窄连续每日行直肠指检，共4周，瘢痕狭窄行扩肛处理。两组患者的预后及并发症发生情况比较差异显著，见表3。

表3 两组患者预后及并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

直肠癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，近年来，随着全直肠系膜切除术和吻合器在临床的广泛应用使得低位或超低位直肠患者保肛手术的实施成为可能。双吻合器可以帮助完成以往手术无法完成的低位结直肠吻合术，使直肠癌根治术时保留人工肛门比传统的手术操作简单易行，时间短，且安全可靠。但是术后有一定的吻合口漏和吻合口狭窄的发生率［5］，有学者认为术后应进行常规的保护性造口［6］，另有学者认为保护性造口并不能有效的降低吻合口漏的发生率，而且需进行造口回纳，增加患者手术风险［7］。本研究通过对比低位直肠癌保肛术中施行双吻合术联合保护性回肠造口和单纯的施行双吻合术患者的预后和并发症的发生率，发现双吻合术后行保护性的造口可以明显降低吻合口漏的发生率。

90年代双吻合技术的引进可谓具有划时代的意义，它废除了以往低位直肠癌根治的金标准Miles经腹会阴联合根治术，改变了腹部行永久性结肠造口(人工肛门)的尴尬境地，解决了患者在思想上的的负担和生活上的不便。应用双吻合技术，不但大大提高保肛率，较传统的手工缝合，其明显的降低了吻合口漏的发生率。与传统手术相比，双吻合术可最大限度的靠近肛门切除肿瘤，闭合远端直肠，做到更低位置的吻合;减少开放缝合造成的污染，降低术后感染的概率;减少手工缝合时肠壁的重叠和皱褶，能有效的预防吻合口漏的发生;而且，双吻合一次性钉合，能做到吻合口黏膜对合整齐，受力均匀，减少吻合口张力，防止吻合口出血，狭窄和吻合口漏等并发症。

保护性回肠造口可完全转流气体和粪便，减少对吻合口的刺激，有利于吻合口的尽快愈合。病人可尽早的进食，有助于体力的恢复，利于术后康复。杨小东等［8］研究发现低位直肠癌患者双吻合术后行保护性回肠造口的33例患者未发生1例吻合口漏，仅行双吻合术的30例患者有4例发生吻合口漏，结论认为保护性回肠造口可预防术后吻合口漏和吻合口瘢痕狭窄的发生。马晓强等［9］的研究结果显示，行保护性回肠造口的低位直肠癌双吻合术的患者吻合口漏的发生率为3.1%，未行保护性回肠造口的患者吻合口漏的发生率为13%。傅佶泓等［10］的研究结果同样显示保护性回肠造口组的患者吻合口漏的发生率(3.1%)低于未造口组(5.8%)。本研究的结果与大多数学者的研究结果一直，保护性回肠造口组的吻合口发生率(4.6%)小于未造口组(11.8%)，且2例出现较为严重的腹膜刺激征的患者进行了横结肠造口手术。研究组中发生的吻合口狭窄均为模型狭窄，经过近4周的直肠指检，待大便成形后可痊愈;对照组中出现的瘢痕狭窄，患者需进行扩肛术，相对增加了痛苦。

综上所述，低位直肠癌行双吻合保肛手术后加保护性的回肠造口可以显著降低吻合口漏和吻合口狭窄的发生率，可作为低位直肠癌治疗的一种安全可靠的手术方式。

［1］孟庆成，王芳丽，吉小昌，等.双吻合器技术在超低位直肠癌保肛术中的应用〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2013，16(10):1608-1611.

［2］潘 屹，常 瑞，魏正强.拖出式单、双吻合法在超低位直肠癌术中应用的比较研究〔J〕.重庆医科大学学报，2013，38(4):442-445.

［3］陈 斌，林奎生，陈进渠，等.经肛门拖出切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的临床研究〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(3):297-299.

［4］梁毅超，卿三华，丁卫星，等.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析〔J〕.中华胃肠外科杂志，2007，10(1):43-48.

［5］蔡三军.结直肠肛管癌〔M〕.北京大学医学出版社，2006:266-270.

［6］Giuliani D，Willemmsen P，Van Elst F，et al.A defunctioning stoma in the treatment of lower third rectal carcinama〔J〕.Acta Chir Belg，2006，106(1):40-43.

［7］Thalheimer A，Bueter M，Kortuem M，et al.Morbidity of temporary loop ileostomy in patients with colorectal cancer〔J〕.Dis Colon Rectum，2006，40(7):1011-1017.

［8］杨小东，黄 平，王 锋.保护性回肠造口在低位直肠癌双吻合器保肛手术中的意义〔J〕.江苏医学，2014，40(24):3055-3056.

［9］马晓强，张 勇.双吻合术加保护性回肠造口在超低位直肠癌保肛手术中的应用〔J〕.宁夏医科大学学报，2009，31(1):109-110.

［10］傅佶泓，陈 卫，杜 鹏，等.保护性造口在低位直肠癌保肛手术中的作用〔J〕.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，5(4):35-36.