肠系膜下动脉高位结扎对直肠癌术后并发症发生及患者生活质量的影响

熊育建 程科蔚 郑 刚

本文对322例直肠癌患者采用高位结扎肠系膜下动脉，观察改变手术方式对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例选自2006年6月至2012年2月在我院普外科收治并行肠系膜下动脉高位结扎的直肠癌患者161例，其中男性90例，女性71例;直肠癌根治术下行肠系膜下动脉低位结扎64例，其中男性36例，女性28例。术前所有病例均经纤维结肠镜、钡灌肠检查及病理学检查证实为原发性直肠腺癌，所有患者均无严重心、肺、肝、肾、脑等脏器功能障碍。

1.2 治疗方法

直肠癌经腹切除全部直肠癌肿瘤，四周的直肠系膜及有关的肠系膜和淋巴结。切除范围肠远端距肿瘤≥2 cm，近端距肿瘤＜10 cm，均采用双吻合器吻合，未进行预防性肠造瘘。肠系膜下动脉高位结扎组则在肠系膜下动静脉根部结扎，同时清扫肠系膜下动静脉根部结扎，而肠系膜下动脉低位结扎组则在手术游离出左结肠动脉后再结扎。

1.3 术后并发症观察指标测定方法

1.3.1 排尿功能 按SAITO排尿功能将直肠癌术后患者排尿功能分为4级。术后1周内不能自行排尿为近期排尿功能障碍，术后6周不能恢复排尿功能为远期泌尿功能障碍。

1.3.2 性功能 术后6个月后复查勃起和射精功能。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件进行分析。比率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高位结扎组与低位结扎组并发症的比较分析

高位结扎组发生并发症8例(4.97%)，低位结扎组发生并发症6例(9.37%)，2组比较差异无统计学意义，χ2=1.463，P=0.226。

2.2 肠系膜下动脉高位结扎直肠癌患者术后并发症与临床特征的关系

表1 行肠系膜下动脉高位结扎并发症患者的临床特征/例

并发症8例，发生时间为术后3～6天。由表1可见，血清ALB＜30 g/L、既往伴随糖尿病的患者并发症发生率明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而并发症发生与性别、年龄、病理分型、Dukes分期、肿瘤直径、手术时间、术中估计失血量、腹盆腔内放置化疗药物、血红蛋白、高血压及术前梗阻等相关因素无明显相关性，数据统计学计算无差异(P＞0.05)。

2.3 肠系膜下动脉不同结扎位置的差异比较

肠系膜下动脉不同结扎位置在性别、年龄、病理分型、Dukes分期、肿瘤直径等临床特征差异经统计学分析，均无统计学意义(P＞0.05)。高位结扎组术后近期排尿功能障碍明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);高位结扎组术后勃起功能障碍明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);2组术后远期排尿障碍、射精功能障碍差异不明显，均无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 肠系膜下动脉不同结扎位置的差异比较/例

3 讨论

直肠癌是由直肠组织细胞恶变而成，直肠癌的发病原因可能与饮食、致癌物质、慢性炎症、遗传因素等有关。近年来治疗手段不断发展，其根治术也在不断变迁。但治疗直肠癌的主要方法仍然是手术切除［1］。临床表现为术后生活质量的下降。张广军等［2］回顾性分析291例行直肠癌根治术患者的临床资料，结果显示男性、肿瘤位置及术中失血量可作为直肠癌根治术后并发症的高危因素，但高位结扎肠系膜下动脉与直肠癌术后并发症的发生率无相关性。陈海军等［3］研究发现，男性、年龄＞65岁、长期吸烟酗酒、低蛋白、糖尿病者，伴肠梗阻及肿瘤距肛门距离小于7 cm者并发症的发生率较高，且术后并发症发生率与肿瘤本身、手术者的操作技巧等因素也有相关性。全直肠系膜切除(TME)作为直肠癌根治的最佳术式已广为接受，其术后排尿、排便及性功能的损害较小，提高了保肛率，改善了患者的生活质量。但对于肠系膜下动脉的结扎部位，是高位结扎还是低位结扎，仍存在争议。高位结扎安全性的报道［4-8］认为，高位结扎后，直肠中动脉及边缘动脉可充分提供吻合口、乙状结肠的血供，且高位结扎后吻合口近端肠管的血供压力减小。

我们的实验观察发现，直肠癌患者行肠系膜下动脉高位结扎后发生并发症8例，发生率为4.97%，与性别、年龄、病理分型、Dukes分期、肿瘤直径、手术时间、术中估计失血量、腹盆腔内放置化疗药物、血红蛋白、高血压及术前梗阻等相关因素无明显相关性。而血清ALB水平为并发症的危险因素。吻合口张力高也会增加瘘的机会。低蛋白血症并发症的发生率高于对照组，主要是因为低蛋白血症影响胶原的合成，降低组织的再生能力，且患者本身营养物质消耗严重，进而影响组织修复。糖尿病患者愈合能力较差，术后抗感染能力差，营养利用率低，影响吻合口的血供。

研究建议，患者行低位结扎具有可行性，且低位结扎比高位结扎对于近侧结肠血液供应的影响较小，可以降低并发症的发生率［9］。高位结扎后吻合口近段肠管易发生坏死［10］。本组研究发现，性别、年龄、病理分型、Dukes分期、肿瘤直径等临床特征与并发症的发生率无相关性，并发症的发生率与不同结扎位置(高位结扎与低位结扎)无关。高位结扎组术后勃起功能障碍明显低于对照组。依据临床经验及相关文献参考考虑这个研究结果可能是由以下原因引起的［11］。为了既确保淋巴结的清扫，又保留盆腔植物神经的功能，尽可能地改善直肠癌患者术后的生活质量，保留盆腔自主神经的直肠癌根治术是最主要的解决办法。经多年手术经验及解剖理论得知为了降低直肠癌术后局部复发，合理的淋巴结廓清和全直肠系膜切除显得十分重要。根据直肠癌淋巴结转移规律，任何部位直肠癌上方的淋巴结均须达到IMA根部，因此高位结扎才能彻底清扫直肠系膜和系膜血管根部及腹主动脉前的淋巴结及其脂肪组织，避免过多遗留直肠系膜，以达到清除的彻底性。而腹主动脉丛在腹主动脉表面，肠系膜下动脉根部存在一个无自主神经纤维的区域［11］。除此之外的肠系膜下动脉主干及分支均可能有神经纤维包绕，因此在根部结扎是避免神经受损的最佳位点。故行高位结扎方法根治直肠癌时不但可以充分游离肠管，降低吻合口张力，更可以方便地鉴定和保留交感神经［12］，尽可能地使患者泌尿系统及生殖功能维持正常，在提高了患者术后的生活质量方面具有一定的临床意义。

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［4］张玉茹，贾 山，于洪顺，等.直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口漏危险因素的临床分析〔J〕.临床外科杂志，2009，17(5):326-327.

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［11］张 策，李国新，丁自海，等.直肠癌外科与自主神经保留:肠系膜下动脉结扎的神经解剖因素〔J〕.南方医科大学学报，2006，26(1):49-52.

［12］郑宗珩，司徒杰，卫洪波，等.保留盆腔自主神经的腹腔镜直肠癌根治术对排尿功能的影响〔J〕.中华医学杂志，2009，89(42):2976-2979.