近端胃癌根治术不同切除及重建方案的短期及长期效果

孙光源 郭 飞 王晓元 张 月 王一飞 薛 军 屈 明

近端胃癌指的是发生在贲门附近的腺癌，位于食管下端复层鳞状上皮与胃的单层柱状上皮的交界处。近端胃癌的发病呈增长趋势，手术切除是目前主要的治疗措施。胃癌根治手术方式的选择不同对患者的预后影响不一样，对手术方式和术后重建的选择上存在争议［1］，而胡建昆等［2］提出胃癌应行全胃切除术，这当然还值得深入探讨。我国目前主要治疗胃癌的手术方式及重建方式有3种:近端胃切除术加食管胃吻合(proximal gastrectomy followed by esophagogastrostomy，PG-EG);全胃切除加Roux-en-Y食管空肠吻合(total gastrectomy followed by Roux-en-Y esophagojejunostomy，TG-RY);近端胃切除术加功能性间置空肠(proximal gastrectomy followed by jejunal interposition，PG-JI)［3］。我们的研究就不同切除及重建方案的选择及其对患者长短期效果的影响作一探讨，希望能为临床胃癌的手术方式及重建方式的选择提供一些思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择我院的近端胃癌患者120例，男性60例，女性60例，年龄37～69岁，平均年龄(56.3±9.5)岁。120例患者均经病理组织学切片确诊。120例患者的选择标准:①确诊为原发性近端胃癌，无远处淋巴结转移;②术前未进行放疗、化疗;③无远处腹腔内外脏器器官的转移;④没有其他明显严重的基础性病变。

1.2 手术方式

将120例患者随机分为3组，对3组分别行不同的手术及重建方式。近端胃切除术加食管胃吻合:40例患者作为行近端胃切除根治术后，行食管残胃吻合和保留幽门的胃空肠Roux-en-Y吻合术。全胃切除加Roux-en-Y食管空肠吻合:40例患者行全胃切除根治术后，行远端空肠闭合，且距远端空肠4 cm左右与食管端的吻合。近端胃切除术加功能性间置空肠:40例患者行近端胃根治性切除术后，行远处食管空肠的端端吻合，且胃残端与空肠侧侧吻合，空肠空肠侧侧吻合在胃空肠吻合口远端与Treitz韧带下方15 cm处。

1.3 观察指标

我们研究的主要观察指标包括围手术期、近期以及远期患者的情况。①围手术期:严格记录各型手术时间，手术中出血量，清扫淋巴结情况，术后住院情况;②近期指标:感染情况，吻合口瘘，吻合口狭窄及梗阻情况，术后出血等;③远期指标:倾倒综合征的各型情况，碱性反流性胃炎的发生率，无瘤生存情况以及死亡等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计分析软件对所有数据进行统计分析，以(s)表示正态分布，组间的对比分析采用单因素方差分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3组围手术期指标和近期指标对比分析

3组患者在手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数上存在明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)。TG-RY组的手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数上明显比其余2组要多。但是3组在术后感染率、吻合口瘘发生率以及肠梗阻的发生上差异不具有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3组围手术期指标和近期指标对比分析

2.2 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3 组远期指标对比分析

3组相比较，远期并发症如倾倒综合征以及碱性反流性胃炎存在明显差异，具有统计学意义(P＜0.05);且TG-RY组在这2种并发症上比其余2组要高发的多。但是3组在肿瘤的复发率上差异不具有统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3组远期指标对比分析(例，%)

2.3 PG-EG、TG-RY、PG-JI 3 组随访5 年无瘤生存率比较分析

3组患者在随访中发现，患者的无瘤生存率在1年(92.5%，95.0%，95.0%)、3 年(57.5%，62.5%，60.0%)以及5 年(19.0%，17.0%，20.0%)上没有明显差异，不具有统计学意义(P＞0.05)。见图1。

图1 3组5年随访无瘤生存分析

3 讨论

目前国内外对胃癌的治疗手段主要还是手术治疗，但是关于手术方式以及重建方式的选择大家还是持谨慎态度。本文PG-EG、TG-RY、PG-JI3种手术方式都不是完美的，都会对患者造成一些近期或远期的影响，从而影响到患者的生活生存质量，而如何选择则直接关系到患者的预后生存质量［4-5］。所以，我们的研究就3种不同手术方式及重建方式的选择以及对患者的近远期效果影响作一探讨，希望能对临床上改善胃癌患者的预后提供一些思路。

胃癌根治术一直以来都是胃癌的主要手术方式。PG-EG、TG-RY、PG-JI 3组围手术期指标和近期指标对比分析发现，3组患者在手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数上存在明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)。TG-RY组的手术时间、术中出血量以及淋巴结清扫个数上明显比其余2组要多，但是PG-EG、TGRY、PG-JI在术后感染率、吻合口瘘的发生率以及肠梗阻的发生率上差异不明显，不具有统计学意义(P＞0.05)。而这与曾长青等［6］研究的结果相一致，对于TG-RY比其余2组有更多的出血量以及手术时间等是因为TG-RY组有多个吻合口，手术比较复杂。但有些大夫可能会根据自己的临床经验偏好选择某种手术方式，如张占东等［7］的研究偏好于空肠间置。PG-EG、TG-RY、PG-JI 3组远期指标对比分析，我们发现，3组在远期并发症如倾倒综合征以及反酸、烧心等碱性反流性胃炎上存在明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)，且TG-RY组在这两种并发症上比其余两组要高发的多。这与李林浩等［8］的随访资料结果相一致。空肠食管的吻合对消化道进行了重建，充分利用了空肠本身的蠕动性，从而避免了碱性消化液的反流，这也是为什么TG-RY组的碱性反流性胃炎的发生率要比其他两组高的原因。但是3组在随访中在肿瘤的复发发生率上差异不具有统计学意义(P＞0.05)。PGEG、TG-RY、PG-JI 3组随访5年无瘤生存率比较分析，3组患者在随访中发现，患者的无瘤生存率在1年、3年以及5年上没有明显差异，不具有统计学意义。这与王昭辉［9］的研究结果是一致的。我们期待TG-RY组清扫更多的淋巴结，能带来更好的远期生存优势，结果与我们预想的不一致。所以对于胃癌手术方式及重建方式的选择仍旧是一个值得深入探讨的课题，正如钱锋［10］所说，手术方式的选择应该从手术的安全性、彻底根治性、患者术后的生存质量等各方面出发。

综上所述，PG-EG、TG-RY、PG-JI 3种手术方式及重建方式是各有利弊，PG-EG手术最简单，TG-RY可能针对的是肿瘤大且病情晚期的患者，PG-JI则以其对患者近远期预后效果最好为优势，所以，我们应根据患者的实际情况进行选择以期获得最佳治疗效果。

［1］吴 晖，何裕隆，徐建波，等.不同胃切除及重建方式对近端为主胃癌患者预后及生存质量的影响〔J〕.中华外科杂志，2012，50(10):875-878.

［2］胡建昆，陈心足.进展期胃癌治疗方式合理选择及评价〔J〕.中国实用外科杂志，2011，31(8):720-722.

［3］季加孚，季 鑫.应该重视胃癌根治术后的消化道重建〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013，16(2):104-108.

［4］胡伟国，臧 潞.腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2011，18(2):110-111.

［5］雒洪志，陈 宏，余元龙，等.经口腔置入OrvilTM在腹腔镜全胃切除食管空肠吻合术中的应用〔J〕.中华普通外科学文献(电子版)，2012，6(2):14-16.

［6］曾长青，黄良祥，陈林昊，等.近端胃癌根治术后三种消化道重建方式近期及远期疗效的比较〔J〕.中华胃肠外科杂志，2014，17(5):444-448.

［7］张占东，马 飞，张永磊，等.近端胃癌患者根治性切除术后三种消化道重建方式的对比研究〔J〕.中华胃肠外科杂志，2013，16(11):1073-1077.

［8］李林浩，马 雷，肖永来，等.胃癌近端胃大部切除术消化道重建方式的临床观察〔J〕.中华医学杂志，2011，91(14):961-964.

［9］王昭辉.腔镜下实施胃癌根治术治疗早期胃癌的近远期疗效分析〔J〕.中国医药指南，2013，11(10):562-563.

［10］钱 锋，严 鹏，刘军言，等.食管胃结合部腺癌手术方式的选择〔J〕.中华消化外科杂志，2014，13(2):120-125.