对一起船舶碰撞事故的调查

大连海事大学航海学院 孙邦兴 朱松茂 沈 江

保证航行安全、避免生命财产损失和保护海洋环境是船员的基本职责。要实现上述目标，所有船员必须充分理解并严格执行1972年国际海上避碰规则，发扬团队精神，相互协作；在设计航线时尽量采用常规的航线，经常检查本船是否航行在计划航线上；在航经一个新的海区前，应该查阅有关的航海图书资料，对船舶即将航经海区的水文气象尤其是风、流的情况有充分的了解，掌握它们可能对船舶航行产生的影响，从而采取有针对性的预防措施；在航行值班期间，保持不间断瞭望，采用安全航速航行，正确使用各类助航设备，以便对周围的情况和可能存在的碰撞危险有一个清醒的认识；采取避让措施之前，尽量使用VHF和对方交换操纵意图，从而保证避让行动的协调性；在避让过程中，严格按避碰规则的要求施放操纵和警告声号，并检查避碰行动有效性，直到与对方驶过让清为止；驾驶台团队成员之间应发挥团队精神，相互监督，避免因个人失误而造成各种不利的后果，以确保航行安全。

一、事故经过

鸣门海峡是联结淡路岛与四国之间的一条海峡，最窄处宽约0.8 n mile，上方架有鸣门大桥，春天和秋天的大潮时节海峡两侧的水位落差最大可达1.5 m，因而在海峡中经常会出现急流和漩涡，给通过的船舶带来了很大困难。航经海峡的船舶应该事先了解海峡的情况和通过海峡时的潮流情况，制订相应的航行计划，确保航行安全。

最近有两艘船舶在鸣门海峡附近就因为没有遵守避碰规则，在避让中不沟通，导致因避让不协调而相撞，一船沉没，两人遇难。根据两船船员的事后描述和两船VDR提供的数据，事故经过大致如下：

A船于3月27日抵达鸣门海峡南面，计划在流速较小的午夜时分穿过鸣门海峡北上。23：55时到达鸣门大桥南3 n mile处，当时海面微风，能见度良好，南流3 kn。二副从雷达上发现了南下的B船。为避免两船在鸣门大桥下的最窄海面处相遇，A船计划等B船通过后再北上，因此将主机降为前进二，此时A船的航向为340°，航速9 kn。00：08时A船的二副看见B船的左侧红色舷灯，此时B船位于A船右舷船首约15°、距离约1 n mile处，因此A船认为两船只要各自保向保速就能从对方的右舷通过。为增加两船间的会遇距离，A船向左又转了10°。但是在其相反方向的B船则认为两船应该按照对遇局面避让，两船应该各自向右转向从对方的左舷通过，因此B船采取了大角度右转进行避让。00：10时两船间的距离已经逼近到0.4 n mile，B船二副发现两船间存在的碰撞危险，于是急令左满舵，并在汽笛上发出两短号以提醒A船，此时A船二副也意识到两船避让行动的不协调，但因为两船间的距离较近和船舶惯性的作用，他认为B船似乎还在继续向右转向，于是他急令船舶右舵20°，同时将主机从前进二改为全速后退，但两船终因避让不协调，00：12时A船的船首以几乎直角撞在B船的左舷船中，造成B船很快沉没，A船船首严重变形。事后，A船和当地救援机构立即对B船落水人员进行了救助，因事发突然和很多船员已经进入梦乡，两名船员因反应迟缓而随船沉没，数名船员受伤。如图1所示。

图1 事故经过示意图

二、事故原因分析

事故分析是为了查找导致事故发生原因和应该吸取的教训，从而警示其他船员，避免类似事故的发生。根据两船船员的事后描述和VDR所提供的数据，得出导致事故发生的原因大致如下：

1.瞭望不当

保持正规瞭望是正确判断碰撞危险，采用安全航速和采取正确避碰行动的基础和前提条件。避碰规则要求“每一船在任何时候都应使用视觉、听觉以及适合当时环境和情况的一切有效手段保持正规的瞭望，以便对局面和碰撞危险作出充分的估计”和“如装有雷达设备并可使用的话，则应正确予以使用，包括远距离扫描，以便获得碰撞危险的早期警报，并对探测到的物标进行雷达标绘或与其相当的系统观察”。调查表明，两船都存在严重的瞭望疏忽，事发前A轮将雷达设定在3 n mile档上，因此与B船相距3 n mile时才发现B船，显然没有取得“碰撞危险的早期警报”，发现B船后，没有对B船进行雷达标绘或系统观察以判断会遇态势以及存在的碰撞危险；而B船二副则认为当时的能见度很好，因而没有开启雷达，而是仅凭视觉观察进行瞭望，因此两船在瞭望上都存在严重的过失，导致了两船没有对当时的局面和碰撞危险作出充分的估计和正确判断，是事故发生的主要原因。

2.通信不畅

事后调查表明，两船都装有VHF且都处于良好的工作状态，事发之前完全可以使用VHF就本次避让行动进行事先沟通，采取协调一致的避让行动。调查表明，两船从发现对方开始，一直到事故发生，两船之间没有进行任何语言交流，使得两船所装备的VHF形同虚设，严重违背了良好船艺的要求。

3.避碰措施不当

“为避免与他船碰撞而采取的行动，应能导致在安全的距离驶过”，可见规则并没有要求船舶采取向左或向右的避碰行动，只要能导致两船在安全距离上驶过的避让行动就应该是合格的避碰行动。从事故经过可看出，00：08时B船位于A船右舷船首约15°、距离约1 n mile处，A船根据当时两船的相对位置，认为两船各自向左转让一个很小的角度就能导致两船在安全距离上驶过，因此A船采取了向左转向，但A船的转向行动是小角度的，不易被对方所觉察，因而是不妥当的；而B船则认为两船间是对遇局面而采取了大幅右转，希望从对方的左舷通过，最后两船因避让措施不当而导致了两船间的会遇距离缩小，碰撞危险增大。

4.船员技能欠缺

按避碰规则的要求，在本起事故中B船是让路船，应该采取“及时的、大幅度的，并且不致造成另一紧迫局面”的避让行动，在采取避让行动后，“应细心查核避让行动的有效性，直到最后驶过让清他船为止”。调查显示，B船在采取避让行动后，并没有保持对A船的持续观测和查核避让行动的有效性，没有及时按照两船间的相对位置变化而调整避让行动；按避碰规则的要求，A船在相遇时是直航船，应保向保速，但A船仍然有义务保持对B船的瞭望，A船在认识到两船之间存在的碰撞危险后虽然也采取了相应的避让行动，但也没有保持对B船的持续观测和查核避让行动的有效性。在两船逼近到单凭让路船的行动不能避免碰撞时，A船没有采取最有助于避碰的行动，最后导致A船以几乎直角撞在B船的船中，扩大了事故的后果，因此两船的船员在避让技能上都存在很多的缺陷。

5.操纵信号使用不当

事发时能见度良好，两船处于互见的状态，因此两船应该通过操纵信号将本船的操纵意思和状态通知对方。调查发现，A船在本起事故中一直没有使用操纵信号；B船刚开始也没有使用操纵信号，只是在两船间的距离逼近并对A船的操纵意图产生怀疑后，为了提醒A船而向A船发送了三短声，而根据规则，三短声表示船舶在向后推进，而非“存在怀疑的船应立即用笛鸣放至少五声短而急的声号以表示这种怀疑”，可见，B船错误地使用了操纵信号，操纵信号使用不当也是本起事故发生的另一个原因。

6.责任心不足

沿岸航行时，船员应该查阅当地的航路指南，了解航经海区的风、流状况和当地主管部门对船舶的定线情况。调查表明，A船没有采用航路指南中推荐的航线，两船的船员对鸣门海峡两侧的自然条件都缺乏必要的了解，在采取避让行动时都没有考虑当地可航水域的条件，都忽略了海峡中流对船舶操纵的影响，没有做到勤测定船位，可见船员责任心的缺失也是事故的诱因之一。

7.团队意识差

在事发之前，两船驾驶台都包括一名驾驶员和一名水手，但他们在事发过程中并没有协助二副进行必要的瞭望，也没有向二副提供任何有参考价值的操纵建议，在看到两船间的距离越来越近和碰撞危险增大时，仍然无动于衷，可见两船的驾驶台团队成员之间缺少必要的相互协作，也没有相互支持，严重违背驾驶台组织规则。

三、事故教训

从本起事故中，我们应该吸取教训做好以下事项：

1.增强安全意识

工作责任心是指一个人对工作应尽责任的认知态度，是做好本职工作的前提。营运中的船舶随时都会碰到某些意想不到的情况，所以船员在任何时候都必须保持高度的工作责任心，随时发现和处理所面临的不利局面；所有船员都必须牢记航行安全不能依靠侥幸，今天的侥幸就是明天的不幸，虽然违章并不一定都会导致事故发生，但违章是事故的前兆，侥幸的安全是偶然的，是脆弱的。同时引导船员在从事每一项工作前进行全面思考，随时了解当前工作中可能会碰到的危险和必要的应对措施。只有在工作中做到组织周密、有条不紊、井然有序，才能在安全的前提下保质保量地完成任务。统计表明，在海上事故中，绝大部分都是因为船员的责任心不足所引起的，在本起事故中，只要任何一条船舶的船员多一点安全意识，本起事故都完全可以避免。

2.提高船员技能

每位船员尤其是驾驶员具有相应的技能是船舶安全的首要条件，随着科学技术的进步和新员工的加入，许多船员的知识和技能已经不能适应现代航海的需要，因此应加强船员技能方面的培训，通过不断的学习、进步、充实和提高，使船员掌握相应的工作技能。在本起事故中，两船的船舶驾驶人员都对避碰规则存在一定的误解，都没有很好地理解和应用避碰规则，因而应该通过学习提高船员的操纵和避让技能。

3.增强团队意识

团队意识是指整体配合意识，每个团队成员都应认识到船舶安全不是依赖少数几个船员的努力就可以做到的，每位船员在工作中都对船舶安全起着重要作用，只有全体船员同心协力，尽责尽职，发扬团队精神，消除因个人失误而可能造成的灾难性局面，才能保证船舶安全。在本起事故中，两船的避让行动都由当值驾驶员一个人去履行，驾驶台的其他成员都没有适当参与，可见两船船员的团队意识都很欠缺。

4.提高船员的情景意识和应变能力

情景意识是人对于事故发生的一种预知和警惕，通过观察周围情况的变化能正确考虑即将面临的局面，因此情景意识是认识和打破失误链的主要手段。船员情景意识好，就能准确感知与他船的会遇态势以及周围环境的变化，为采取行动留有充裕的余地。应变能力是在遇到突发或者紧急的危险事故时快速作出反应和正确判断，并采取正确行动的能力，它与船舶的安全运营密切相连。此次碰撞事故中，两船都严重丧失了情景意识，没有意识到周围环境的变化及本身失误链的产生，都认为本船采取了相应的避让行动，根本没有考虑对方所采取的避让行动，都想当然地认为对方应该是配合自己采取了相应的避让行动，也没有核对避让行动的有效性。当碰撞已经难以避免时，A船也未采取最有效的措施来减小碰撞所造成的损失，最后导致一船沉没，可见两船船员的情景意识和应变能力都有待提高。

5.遵守国际海上避碰规则

国际海上避碰规则是广大海员避碰经验和碰撞教训的归纳和总结，是保证海上安全的必要保证，也是事后有关当局查明原因、判明责任的主要依据，所以船舶在任何时候都应遵守该规则或其他相关的航行规则。在本起事故中，二船都存在不遵守国际海上避碰规则的现象，最后导致了紧迫局面和危险的发生，因而对事故都负有相应的责任。

四、结束语

本文通过一起因为值班驾驶员不严格遵守海上避碰规则而引起的碰撞事故，分析了事故发生的根本原因和应该吸取的教训。为避免类似事故的再次发生，广大船员应加强学习，不断总结经验，提高各自的技能和应变能力，以确保航行安全。