关节镜辅助下Orthocord线捆扎治疗青少年髁间棘撕脱骨折

杨勇 李文凯 肖骏 游洪波 吴华

髁间棘撕脱骨折是指膝关节前交叉韧带胫骨附着点骨块的撕脱骨折，属于常见的关节内骨折，常因暴力伤所致，如车祸伤、体育运动损伤等。近年来，运动伤和车祸伤的发生率不断上升，髁间棘撕脱骨折的发生率也随之增长。其中青少年膝关节损伤也呈上升趋势，有研究表明青少年前交叉韧带损伤占同期住院青少年膝关节伤病的29.6%［1］，其中就包括髁间棘撕脱骨折。由于青少年处于骨骼发育期，骨骺是骨骼发育的关键结构，因此青少年骨骼手术应尽量减少对骨骺的影响，以免导致骨骼发育畸形。目前，关节镜辅助下钢丝捆扎治疗髁间棘撕脱骨折操作简便，固定牢固，但存在二次手术取钢丝的弊端。我科自2013年1月至2014年1月在关节镜辅助下以Orthocord线捆扎治疗青少年髁间棘撕脱骨折25例，取得满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共25例，其中男18例，女7例；年龄8～16岁，平均年龄13岁。运动伤15例，意外伤5例，交通伤5例。术前均通过X线及MRI检查诊断为髁间棘撕脱骨折。参照 Meyers－McKeever－Zaricnyi骨折分型［2－4］：Ⅱ型15例，Ⅲ型10例（ⅢA型6例，ⅢB型4例）。所有患者均在受伤后2周内于关节镜下清理骨折残端后复位骨折，并采用Orthocord线捆扎固定。

二、手术方法

所有手术患者均采用神经阻滞麻醉，手术时大腿近端行止血带充气至45 kPa。通过膝关节前内侧、前外侧入路进入，探查关节腔内是否合并有半月板或软骨损伤，并对其先行处理。充分清理骨折端（包括骨折块下方）的血凝块，评估骨折块的大小和类型。充分准备骨床，清除骨碎屑，使骨折块能够很好地复位，同时评估前交叉韧带张力。用前交叉韧带点对点定位器从前内侧入路进入关节，于胫骨结节内侧在导针需要进入的位置作一约2.5 cm的切口，根据骨折类型及形状用1 mm克氏针钻2～3个骨道，在拔除克氏针时用18G套管针带PDS线穿入，通过过线的方式将Orthocord线拉入指定位置，各骨道间相距的最小距离为8 mm。用探钩将Orthocord线拨到合适位置后拉紧Orthocord线并两两打结。活动膝关节观察固定效果，以骨折块无撞击，前交叉韧带张力好为宜。

三、术后康复

所有患者术后均采用支具固定膝关节于伸直位。鼓励患者在患肢可以活动后作踝关节活动和股四头肌等长收缩训练。为避免患者膝关节长期伸直位固定导致的膝关节僵硬，患者于术后1周开始行被动屈曲练习，将膝关节屈曲至90°，根据具体情况每1～3 d被动屈曲1次。从第3周开始，允许患者在膝关节支具的保护下进行0°～45°范围内活动，第4周允许患者在0°～60°范围内活动，5～6周后允许患者在0°～90°范围内活动，以后逐渐增加活动范围，8周后开始主动屈曲膝关节练习。术后8周拆除膝关节支具。

四、术后评价

所有患者均于术后3个月摄X线片评价骨折愈合情况；分别于术后3、6、12个月进行Lysholm膝关节评分、前抽屉试验和Lachman试验，以了解患者膝关节功能及前交叉韧带的情况。

结 果

术后完整随访到24例患者，1例患者由于患者原因只于术后3个月回访1次。25例患者术后3个月X线片均显示骨折复位且愈合良好。完整随访的24例患者术后3、6、12个月的前抽屉试验和Lachman试验均为阴性；且Lysholm膝关节评分分别为（85.00±2.20）分、（89.25±4.11）分和（97.25±2.83）分。术后随访12个月，无关节畸形发生。典型病例影像学资料见图1。

图1 患者，男，14岁 a、b：术前正侧位X线片，显示髁间棘撕脱骨折，前1／2骨折块抬起；c、d：术前 MRI片，显示骨折块情况，骨折块同前交叉韧带相连；e、f：术中骨折端清理及骨道定位；g、h：捆扎后整体观，骨道完成后通过过线方式将Orthocord线拉紧，同时复位骨折块，关节镜下观骨折复位良好，捆扎牢固

讨 论

一、手术治疗髁间棘撕脱骨折的发展

手术治疗髁间棘撕脱骨折经历了开放手术治疗、关节镜下微创治疗等阶段。常用的固定方式有螺钉内固定、钢丝捆扎固定等［5，6］。开放手术切开复位内固定存在软组织创伤大、组织剥离广泛、对关节功能恢复干扰大等缺点；并且术后存在瘢痕多、关节粘连后康复困难等并发症，故目前临床上都倾向于行关节镜下骨折复位内固定手术。

关节镜辅助下的内固定术属于微创治疗方法，具有术后患者恢复快、局部瘢痕少、对膝关节功能影响小等优势。报道较多的内固定方法有空心钉内固定、钢丝捆扎或可吸收缝线捆扎等，3种方式的优缺点如下：

1.空心钉内固定 空心钉固定牢固，但同时存在操作技巧性强、对胫骨平台破坏大等不利因素，故目前已较少采用［5］。

2.钢丝捆扎 关节镜辅助下的钢丝捆扎操作简便、固定牢固，但需要打通至少2个穿过患者骨骺线的骨道，并且穿过骨骺线的钢丝对骨骺造成刺激，势必会对患者的骨骼生长产生影响。而且，采用钢丝固定需要二次手术取出钢丝，不仅增加了手术费用，更增加了患者的痛苦［7］。

3.可吸收缝线捆扎 可吸收缝线捆扎技术虽然避免了钢丝捆扎上述的两大缺点，但其存在术中断裂和捆扎牢固程度有限等缺点［7］，术后可能因为固定不牢固导致骨折畸形愈合、膝关节不稳定等。

故对髁间棘撕脱骨折的治疗方法仍有待改进。

二、青少年髁间棘撕脱骨折的特殊性

青春发育期的患者骨骺线还未闭合，手术中要求将对骨骺的干扰降至最低，以免影响患者的骨骼发育［8］；同时，青少年愈合能力较强，只要给予合适的固定，骨折愈合较快。因此，治疗青少年髁间棘撕脱骨折需要结合青少年自身的骨骼发育特点。

（一）手术治疗指征

髁间棘撕脱骨折患者术前应常规行膝关节正侧位X线检查。目前比较公认的分型方法是Meyers－McKeever－Zaricnyi分型［2－4］，根据X线片上前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨块的移位程度将骨折分为三型：①Ⅰ型是指骨折移位很小或无移位，膝关节伸直不受限的髁间棘撕脱骨折；②Ⅱ型是指撕脱骨折片前1／3或后1／2抬起，前或后1／3仍与胫骨面相连成铰链的髁间棘撕脱骨折；③Ⅲ型是指骨折片完全分离，旋转移位的髁间棘撕脱骨折。其中Ⅰ型髁间棘撕脱骨折较少见，可以采取保守治疗，Ⅱ、Ⅲ型髁间棘撕脱骨折常需要手术内固定治疗。

（二）减少内置物的植入

Mauch等［9］报道了49例青少年交叉韧带损伤患者，所有患者均进行关节镜辅助下的自体股四头肌肌腱重建术，重建时骨道均经过骺板。结果48例患者的骨骼生长都未受到干扰。1例患者由于生长板中的骨块放置不当，导致术后出现屈曲外翻畸形。这表明内置物放置不当可导致骨骼发育畸形，因此应该尽可能地减少内置物的植入。

（三）减少对骨骺的影响

对于手术时机，多数专家建议尽早手术，以避免继发的软骨和半月板损伤，手术应采用不通过骺板的固定技术，不建议采用常规的界面螺钉或骨栓固定［9－11］。Lykissas等［12］在对青少年交叉韧带损伤患者的研究中建议，对年龄≤14.5岁的男孩和≤13.5岁的女孩，通过分裂的胫骨隧道进行重建以避免损伤骨骺，减少术后因骨骺生长不均带来的骨骼畸形。Mauch等［9］报道了一种骨骺保护型关节内重建术，在胫骨隧道时穿过骨骺板，在股骨隧道时不通过骨骺板打骨道，从而保护了股骨骨骺。McCarthy等［13］报道了C型臂X线机透视下的全骺内前交叉韧带重建技术，44例患者均获得满意疗效。这些报道均表明，青少年患者手术应该尽量减少对骨骺的影响。

三、Orthocord线内固定治疗髁间棘撕脱骨折

Orthocord线是一种具有很强韧性的缝线，有很好的承载力。由于设计独特，其对软组织的切割力也较一般缝线大大降低，因此它在捆扎时兼顾柔韧性和足够的固定力量两大特性。本组患者均采用Orthocord线固定，骨折固定牢固，术中未发生缝线断裂情况，术后功能恢复良好。远期随访，未发生骨折不愈合或畸形愈合。即使对于大的骨折块，通过合理的钉道位置，也能达到理想的骨折复位和牢固的固定。因此，采用Orthocord线捆扎治疗青少年髁间棘撕脱骨折是一种理想的内固定方法。

采用Orthocord线捆扎时孔道的位置极其重要，在2个骨道不能很好地固定骨折块的情况下，可以增加1～2个骨道，一定要将骨折块凸起最高的部分复位，才不至于引起撞击。增加的骨道采用1.5 mm克氏针钻入，再使用18G套管针过线的方式将Orthocord线导入，对骨骺的影响较小。

所有患者术后均进行交叉韧带重建的康复治疗。康复过程中未出现内固定松动，固定失败等情况。由于Orthocord线较钢丝具有更好的柔韧性，更有利于术后康复。本组病例康复过程顺利，6周后均可屈曲到90°，达到临床要求。

综上所述，采用Orthocord线捆扎的内固定方法可以为髁间棘骨折提供良好的固定，同时由于其具有柔韧性和低切割力，手术并发症少，减轻对青少年骨骺的影响，是治疗青少年髁间棘撕脱骨折的一种安全、有效的方法，值得推广。

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