温针灸配合中药治疗无排卵性不孕症临床观察

周瑞,刘春丽,孙璐

(1.江苏省沭阳县中医院,沭阳 223600;2.安徽中医药大学第一附属医院,合肥 230031)

不孕症是世界性的医学和社会学问题,是危害人类健康的主要疾病之一,约有10%的妇女患有不孕症。因卵巢排卵功能障碍而造成的不孕症,称为无排卵性不孕症。卵巢有规律的排卵是生育的必要条件,排卵障碍是构成不孕的主要原因之一。据统计,排卵功能障碍性不孕症患者约占女性不孕的15%～40%[1]。随着社会的发展,大气环境污染、工作压力等因素的影响,不孕症患者的比例不断地增加。

中医学认为,无排卵性不孕症,主要是肾、天癸、冲任、胞宫之间的阴阳平衡失调。中医学中对无排卵性不孕症没有明确的记载,根据其证候特点初步可把其归属于中医学“不孕”“闭经”等范围,其病因病机主要是肾虚所致。现代医学认为,无排卵性不孕,其病因与下丘脑功能受抑制,垂体反应性下降致使卵巢功能紊乱及内分泌失调,即下丘脑-垂体-卵巢生殖性腺轴功能障碍有关,临床现代医学之多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、无排卵性月经失调、卵泡黄素化综合征、卵巢早衰等疾病均为排卵障碍,其发病机制至今尚未阐明,所以对于本病的治疗较为棘手。我科采用温针灸配合中药治疗本病,并与单纯中医治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例均来自2012年11月至2014年5月在安徽中医药大学第一附属医院妇科门诊治疗的不孕症患者,选取67例。按照就诊顺序随机分为观察组和对照组。观察组32例,平均年龄33岁;病程最短1,最长5年,平均病程(4.97±0.71)年;原发性不孕症13例,继发性不孕症8例;月经稀发6例,既往不良妊娠史8例。对照组35例,平均年龄29岁;病程9个月,最长6年半,平均病程(5.13±0.97)年;原发性不孕症 6例,继发性不孕症 8例;月经稀发 10例,既往不良妊娠史11例。两组患者在年龄、病程、伴随症状方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

参照第8版全国高等学校教材《妇产科学》不孕症诊断标准[2]。除外生殖道炎症、输卵管梗阻及免疫不孕等其他因素。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 温针灸

取关元、中极、三阴交(双侧)、足三里(双侧)。患者取仰卧位,穴位行常规皮肤消毒后,用 0.35 mm×50 mm毫针刺入皮肤0.5～1寸后,行提插捻转手法,得气后留针30 min,每15 min行针一次。在留针过程中,于针柄上或裹以纯艾绒的艾团,或取长2 cm之艾条一段,套在针柄之上,应距皮肤2～3 cm,再从其下端点燃施灸。在燃烧过程中,如患者觉灼烫难忍,可在该穴区置一硬纸片,以稍减火力。每次如用艾团可灸3～4壮,艾条段则只须 1～2壮,使热力透达穴内,待燃尽后出针。于月经第10天开始,每星期3～4次,1个月为1个疗程,连续治疗3个月。

2.1.2 中药治疗

基本方为补肾调经促排卵汤(导师经验方),枸杞子12 g,菟丝子10 g,山药15 g,当归12 g,白芍10 g,生地10 g,党参10 g,茯苓10 g,炒白术10 g,女贞子10 g,覆盆子10 g,车前子10 g,皂角刺10 g,麦芽15 g。据病情加减,每日1剂,水煎服,分早晚2次空腹温服,1个月为1个疗程,连续观察3个月。要求患者在月经第10天开始服用。

针后 2 h行 B超检查了解卵泡大小,遂后隔日 1次B超监测。当卵泡≥15 mm以上时,每日施以温针灸并在针灸后2 h内再次行B超检查,当B超监测发现有优势卵泡形成,则继续监测,直至卵泡直径≥18 mm,同时出现BBT双相改变时,则当晚指导同房,以利于临床受孕过程。

2.2 对照组

运用补肾调经促排卵汤加减治疗,药物同上,于月经第10天开始服用,1个月为1个疗程,连续治疗3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 B超检测

在月经第8～10天进行B超监测排卵,观察卵泡发育情况。B超监测优势卵泡直径达18～20 mm并破裂为有效。B超监测无优势卵泡或卵泡直径＜18 mm为无效。如果卵泡在23 mm以上者没有破裂,而是发生萎缩,多是卵泡黄素化的表现。B超监测卵泡情况,采用美国AU4彩色多普勒超声诊断仪,50 mHZ阴道探头、35 mHZ腹部探头,由安徽中医药大学第一附属医院超声室提供。

3.1.2 BBT测定

妇女正常月经周期的基础体温,前半期维持较低水平,一般在 36.6℃以下,排卵日即出现体温下降,接着体温开始上升,其上升幅度为 0.3℃～0.5℃,一直持续到月经前1～2天或月经的第1天,体温又降到原来的水平。这种前半期低、后半期升高的情况称为双相曲线,反映有黄体形成,也就是有排卵。如果体温曲线始终维持在较低水平称为单相曲线,反映没有黄体形成,也就是没有排卵。如果体温升高的持续时间少于12 d,幅度小于 0.3℃,应考虑黄体功能不足。估计排卵日期一般只能在事后知道。在排卵期基础体温下降最低日为排卵日,或以基础体温上升前一日为排卵日。

3.1.3 血清孕酮检查

关注血清孕酮(P)测定,有月经来潮者,于月经周期第21天,闭经者于就诊日,于上午9时前抽取空腹时静脉血4 mL,血清P水平,达到或者超过黄体期正常水平(＞15.9 nmol/L),提示有排卵。检测使用化学发光法测定,由安徽中医药大学第一附属医院检验科检测。

3个月为1个疗程,观察不超过2个疗程。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

疗效观察通过促排卵天数、子宫内膜厚度(EM)、成熟卵泡数以及临床妊娠率。

妊娠率=妊娠者例数/总例数×100%。

促排疗效包括促排率与平均促排周期。

参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第 3届学术会议修订的《子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准》,并根据临床实际情况,对患者进行治疗后的随访,以半年为限,确定本疗效标准。

有效:针后出现腰腹胀痛,白带增多,B超检查见原有卵泡已破裂排卵,或针后虽无任何症状但 B超检查证实已有排卵。

无效:针后无任何不适,或虽有腰腹胀痛,B超检查未见卵泡破裂,或见卵泡自行萎缩。

3.2 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析,组间比较采用t检验、卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床促排卵后疗效比较

两组通过促排卵后,成熟卵泡数、BBT上升情况、血P变化情况及妊娠率的比较,见表1。开始治疗后,连续记录3个月经周期内排卵情况,作为参考。其中,两组达到成熟卵泡水平(≥18 mm),并成功排卵的仅有86个和80个,最终在3个月经周期内妊娠人数分别为14例和9例。

表1 两组临床促排卵后疗效比较

3.3.2 两组EM达8 mm以上所需时间及治疗时间比较观察组EM达8 mm以上所需时间明显短于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组EM达8 mm以上所需时间及治疗时间比较(±s)

表2 两组EM达8 mm以上所需时间及治疗时间比较(±s)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 n EM(mm)治疗时间(d)观察组 32 9.30±2.79 8.05±3.231)对照组 35 8.08±1.39 14.22±3.31

4 讨论

运用中医传统治法,调整女性HPOA轴治疗无排卵性不孕症。以中医学辨证论治为基础,结合现代医学关于月经的神经内分泌周期调节理论,在女性月经周期的不同阶段,辨证施治,调整脏腑气血阴阳水平的动态平衡,以此来恢复肾-冲任-胞宫的功能。中医学认为,女性生殖系统的调节以肾气-天癸-冲任-胞宫的平衡协调关系为枢纽。肾气盛,天癸至,冲任通盛,则月经如期,孕育正常。卵子属于生殖之精的范畴,先天生殖之精藏之于肾,肾精滋长是卵子发育成熟的基础,是指导中医治疗无排卵性不孕症的理论基础。依据导师治疗本病临床经验,认为此病多为肝肾不足,冲任经脉气血失调,故补益肝肾以治其本,益气养血,调理冲任以治其标。中药以补肾调经促排卵汤加减,本方以八珍汤为基本方,双补气血,调经和营。配枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子以填精血,益肾精,引用五子衍宗丸加减,导师将五味子换成女贞子,去五味子酸涩,重女贞子之补益,正如《本草备要》所言:“女贞子,益肝肾,安五脏,强腰膝,明耳目,乌须发,补风虚,除百病。”同时,配山药补脾养胃、生津益肺、固肾摄精,补肾气兼滋养肾阴,皂角刺活血通胞络。据文献报道[3],桃仁、皂角刺等活血药有类似雌激素样作用,并且补肾活血对性腺轴的各个环节均有一定的调节作用。再配麦芽,消食健胃、回乳消胀兼能疏肝解郁。口干、口苦患者加地骨皮、玉竹、北沙参等;形体肥胖属痰湿壅盛者加苍术、荷叶等;大便干结选用肉苁蓉、桑葚子等。若确定妊娠后以寿胎丸为主方,随证加减保胎治疗。

针灸选取关元、中极、三阴交(双侧)、足三里(双侧)。中极为膀胱之募穴,具有补肾固冲之功,主治不孕[4]、崩漏[5]、月经不调[6]、遗尿[7-8]、遗精、带下[9]、产后恶露不止、痛经[10-14]等症。与关元同为“妇人断续最要穴”,为任脉与足太阴、足少阳、足厥阴经之交会穴。关元为任脉和足三阴经的交会穴,又为小肠之募,有培肾固本、补益精血的功效,主治月经不调[15-16]、不孕[17-19]、带下[20]、产后恶露不止[21-22]等妇科病。《医学入门》:“关元主治虚损令人有子。”可见,关元穴有主治不孕症的特效。三阴交是肝、脾、肾经的交会穴,主治月经不调[15-16]、带下[23-24]、不孕[25-27]、滞产[28-29]等症,可调整肝、脾、肾三脏,治疗冲、任、督、带等经脉气血失常所致的一切妇科病变。用灸法,温补脾肾,培补后天之气血。所以笔者认为三阴交穴为艾灸治疗妇科众多疾病的首选要穴。足三里属足阳明胃经合穴,善补脾胃,调肠腑,滋后天生化之源[30-31]。脾统血,脾气健运,统摄有权,血循常道,则冲任血安和,月事溢止有时。若脾胃功能衰减,则妇人百病皆生。且脾与肾是先后天的关系,先天得后天滋养才能泉源不竭。所以加用此穴,意在健脾补气养血。

综上所述,采用中药汤剂口服,以补脾肾、益气血,使阴血、精血生化有源而充盛。联合针灸理疗以培元固本,调和百脉,使肾气-天癸-冲任-胞宫性腺轴功能和谐而易于受孕。现代医学针对治疗排卵障碍性不孕症的中药作用机制做了很多研究,证明补肾中药可以从调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,改善卵巢微循环,促进卵泡发育和排卵,调节激素的分泌与黄体的生成、发育等方面发挥疗效[32]。再者,中药促排卵作用在于增强人体自身的调节功能,使下丘脑-垂体-卵巢轴的调节机能更趋完善,从而恢复正常排卵,相对于西药促排卵,其毒、副反应明显减少,治疗后排卵率、妊娠率明显优于西药治疗组,拥有良好的发展前景[33]。

从整体来看,运用温针灸配合中药促排卵治疗无排卵性不孕症,依据患者不同生理阶段所具有的特点,采用预防、治疗相结合的方法,发扬“整体观”和“辨证论治”的优势。适时调整HPOA轴和卵巢自分泌旁分泌系统的自我调节功能,纠正了内环境。针药并用具有安全、有效、不良反应小的特点,还能达到个性化治疗的目的。目前西医治疗无排卵性不孕症的药物有促排卵药物、抗雄激素药物和抗胰岛素药物等,如临床常用的达因-35和克罗米芬等,达因-35可以降低雄激素,但其副反应大,显效慢,易复发,而且不宜长期使用;克罗米芬用于诱导排卵已有30多年的历史,但因其易发生卵巢过度刺激综合征,也有抗雌激素作用,可使宫颈黏液变稠,影响精子的穿透性,存在着高排卵率、低受孕率和高流产率等缺点[34]。然而,针药并用在治疗无排卵性不孕症方面具有很多优点,第一,治疗疾病的效果比较迅速和显著,特别是具有良好的兴奋身体机能,提高抗病能力等作用;第二,针灸操作方法简便易行;第三,医疗费用较西医经济实惠;第四,没有或极少有副反应,基本安全可靠,又可以协同其他疗法进行综合治疗。因此,结合我院门诊治疗无排卵性不孕症临床经验和本课题的实际临床疗效,笔者认为温针灸配合中药调整女性HPOA轴治疗无排卵性不孕症值得临床应用。

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