针刺联合大承气汤保留灌肠治疗粘连性肠梗阻的疗效观察

户玉鹏　闫万里　李琳华

（河北省临西县第二人民医院，河北临西054901）

针刺联合大承气汤保留灌肠治疗粘连性肠梗阻的疗效观察

户玉鹏△闫万里李琳华

（河北省临西县第二人民医院，河北临西054901）

目的观察针刺联合大承气汤加减保留灌肠治疗粘连性肠梗阻（AIO）的临床疗效。方法80例AIO（湿热壅滞证）患者按随机数字表法分为治疗组和对照组各40例，两组均给予常规保守治疗，治疗组加用针刺及大承气汤加减保留灌肠治疗，均治疗至梗阻解除。结果治疗结束后，治疗组在临床指标、血液流变学指标和实验室指标方面与对照组差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论采用针刺联合大承气汤加减保留灌肠治疗AIO（湿热壅滞证），可防治肠源性内毒素血症，促进胃肠功能恢复。

粘连性肠梗阻大承气汤针刺

粘连性肠梗阻（AIO）是指各种原因引起的腹腔内肠管粘连，导致肠内容物不能顺利通过，表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐及停止排气排便等系列症状，临床多见于腹部开放性外科手术后［1］，是普通外科急诊常见的急腹症。目前尚无确切有效地治疗方案，再次手术在解除原粘连的同时会产生新的粘连，临床多采用禁食水、胃肠减压、静脉营养支持等保守治疗，待肠管炎性水肿消退、粘连松解后梗阻自行解除，存在治疗时间长、胃肠功能恢复慢等缺点。本研究采用针刺联合大承气汤加减保留灌肠辅助治疗AIO（湿热壅滞证），观察血液流变学指标及内素素（ET）等实验室指标的变化情况，评估其临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）诊断标准。（1）西医诊断符合吴在德主编《外科学》（第6版）中AIO的诊断标准［2］。（2）中医诊断符合田德禄主编《中医内科学》中“腹痛”诊断标准，辨证为湿热壅滞证［3］。2）纳入标准：符合中西医诊断标准，辨证为湿热壅滞证；存在腹部开放手术史；18岁≤年龄≤75岁；发病时间≤72 h。3）排除标准：麻痹性、绞窄性等其他类型肠梗阻；消化道肿瘤、吻合狭窄等原因导致的肠梗阻；合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者。4）脱落标准：未严格按治疗方案进行治疗者；资料不全影响疗效统计者；中转改为开放手术者；自行加入其他治疗方法者。

1.2临床资料选取临西县第二人民医院普通外科入院治疗的AIO（湿热壅滞证）患者共80例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各40例，治疗过程中脱落患者3例（治疗组1例，对照组2例），共77例患者完成治疗。其中治疗组39例，男性25例，女性14例；年龄（34.30±4.20）岁；病程（16.40±5.20）h。对照组38例，男性23例，女性15例；年龄（35.20±4.30）岁；病程（17.60±4.90）h。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组患者均给予常规保守治疗，给予禁食水、持续胃肠减压，给予静脉营养支持，抑制消化液分泌，维持电解质及酸碱平衡，治疗组在此基础上加用1）针刺治疗。取穴：足三里、上巨虚、天枢、内关、三阴交，无双侧取穴。常规酒精消毒皮肤，28号1.5寸不锈钢毫针直刺穴位行平补平泻针法，留针30 min，每日治疗2次。2）大承气汤保留灌肠。组方：大黄15 g（后下），厚朴25 g，枳实15 g，芒硝10 g（冲服）；腹胀重者加香附、乌药各10 g；腹痛重者加桃仁、红花各10 g；呕吐重者加苦参、五味子各10 g。每日1剂，加水煎至约200 mL，取100 mL保留灌肠，保留约1 h，每日治疗2次。两组患者均治疗至腹部症状消失，恢复排气排便，梗阻完全解除时停止治疗。

1.4观察指标1）临床指标：记录两组患者腹部症状消失时间、恢复排便时间、进流食时间、总住院治疗时间等指标。2）血液流变学指标：记录两组患者治疗前后全血黏度值（高切、低切）、血浆黏度、红细胞压积及血小板黏附率等指标。3）实验室指标：测定治疗前后ET、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的水平，ET采用鲎试剂显色法测定，TNF-α和IL-6采用酶联免疫吸附法测定。

1.5统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床指标比较见表1。两组在腹部症状消失时间、恢复排便时间、进流食时间、总住院治疗时间等临床指标方面差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1　两组临床指标比较（d，）

表1　两组临床指标比较（d，）

与对照组比较，△P＜0.01。

组别进流食时间总住院治疗时间治疗组6.06±2.38△8.62±2.16△对照组8.23±2.1411.25±2.63 n 39 38腹部症状消失时间恢复排便时间3.32±1.15△4.52±2.18△5.26±1.646.48±2.23

2.2两组血液流变学指标比较见表2。治疗后治疗组在全血黏度、血浆黏度、红细胞压积和血小板黏附率等指标方面与对照组差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2　两组血液流变学指标比较（）

表2　两组血液流变学指标比较（）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别时间高切低切治疗组治疗前7.32±0.659.62±1.021.83±0.1555.35±0.5247.54±11.35全血黏度（mPa·s）血浆黏度（mPa·s）红细胞压积（%）血小板黏附率（%）（n＝39）治疗后对照组治疗前6.01±0.12*△7.25±1.35*△1.33±0.25*△7.30±0.549.58±1.141.84±0.22 40.26±0.35*△26.82±10.41*△54.67±0.2446.85±11.42（n＝38）治疗后6.61±0.42*8.43±1.26*1.62±0.40*46.52±0.32*34.56±10.42*

2.3两组实验室指标比较见表3。治疗后治疗组在ET、TNF-α和IL-6等实验室指标方面与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3　两组实验室指标比较（）

表3　两组实验室指标比较（）

组别时间IL-6（ng/L）ET（EU/mL）TNF-α（ng/L）治疗组治疗前118.32±30.25（n＝39）治疗后43.28±12.36*△对照组治疗前115.46±35.56 0.93±0.124.35±1.16 0.11±0.06*△1.62±0.36*△0.92±0.144.29±1.24（n＝38）治疗后63.35±11.23*0.25±0.08*2.16±0.48*

3　讨论

腹部手术后由于创伤、出血及异物残留等原因导致腹腔内发生粘连，包括肠管间、肠管与腹壁及其他器官之间的粘连，当饮食不当或季节变换时，肠内容物在肠道内的通过发生障碍引发AIO。AIO占各类肠梗阻的20%～63%［4］。AIO发生后肠管扩张致肠壁变薄，肠黏膜通透性增加，细菌移位进入腹腔，导致腹膜炎的发生，严重可导致肠穿孔、肠坏死甚至中毒性休克危及生命的可能［5］。AIO治疗的目的为松解粘连、恢复胃肠道的功能。西医的保守治疗以对症支持为主，通过减轻胃肠负担，待肠壁炎性水肿消退后，胃肠功能逐步恢复。AIO属中医学“肠结”“关格”的范畴，中医理论认为六腑以通降为用，传化而不藏。如邪毒入侵、气机痞结、气血瘀滞可导致六腑功能紊乱，转化失司，阻塞不通，产生痛、吐、胀、闭等AIO症状。治疗应以行气活血、通里攻下为法［6］。本研究采用针刺联合大承气汤加减保留灌肠治疗AIO（湿热壅滞证），通过反映机体内毒素和炎性程度的实验室指标及反映血液流动性的血液流变学指标，评估其临床疗效。

针刺通过毫针刺入人体特定的穴位来达到治疗疾病的目的，在中国已经应用了数千年，具有生发经气、调和脏腑、通经活络的作用，对六腑的功能具有良好的调节作用。柯晖等［7］研究表明，电针模型大鼠足三里等穴位后，反映胃肠道运动功能的小肠平滑肌动作电位频率明显增高，以足三里穴效果最佳，说明针刺对小肠的运动功能起到调理作用，可能是通过调节神经、内分泌系统的平衡，通过改善小肠平滑肌电生理状态达到治疗小肠动力障碍疾病的目的。本研究所选治疗穴位中，足三里、上巨虚、天枢属足阳明胃经腧穴，为治疗胃肠疾病的常用穴位，足三里可生发胃气、燥化脾湿，上巨虚可调和肠胃、合治内腑，天枢可调理肠腑、温通气机；内关属手厥阴心包经，可理气止痛、宁心安神，三阴交属为足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴脾经之交会之处，可调肝补肾、健脾益血。针刺诸穴，可起到调理六腑阴阳盛衰、理气活血、降逆通便，促进失调的胃肠功能恢复正常。

大承气汤源自《伤寒杂病论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴等4味中药组成，可苦寒攻下、峻下热结，主治阳明腑实之证。方中以大黄为君药，荡涤肠胃、泻热通便；以芒硝为臣药，软坚润燥、清热消肿；硝、黄相须为用，苦寒攻下之功益峻，可消痞除满，促胃肠气机通降下行；以厚朴为佐药，化湿导滞，行气消积；以枳实味为使药，破气散痞，泻热消积，二药共助硝、黄推荡积滞、泄实去热。对腹胀者加用香附、乌药理气解郁、疏散凝滞；对腹痛重者加用桃仁、红花活血祛瘀、通经止痛；对呕吐重者加用苦参、五味子清热燥湿、收敛固涩。全方共奏行气活血、通里攻下之功效，对痞、满、燥、实等阳明腑实之证起到良好的治疗作用。采用保留灌肠的治疗形式，药物通过直肠黏膜进行吸收利用，避免了肝脏的首过效应，生物利用度明显提高，不加重胃肠道负担，适合禁食水状态下的AIO患者［8］。

AIO发生后，一方面，由于气机痞结、气血瘀滞，机体血液处于高黏滞状态，全血黏度增大，血流阻力增加，加重了胃肠道的微循环障碍，导致肠管水肿及腹腔渗液，加重梗阻症状，严重可导致肠管缺血坏死，形成绞窄性肠梗阻；另一方面，由于积存内容物的刺激，胃肠道处于炎性状态，肠黏膜通透性增加，细菌和内毒素由肠腔进入血液循环，引起发热、中毒性休克等症状。研究表明，针刺可以达到活血化瘀、理气行滞的作用，通过改善全血黏度、红细胞压积等血液流变学指标，血液“浓、黏、聚、凝”的状态得以缓解，肠管缺血、缺氧的状态得以改善［9］。现代药理研究表明，大承气汤可降低病变肠粘膜的通透性，促进受损肠粘膜的修复，防止肠腔内细菌和内毒素向血液循环易位，对胃肠道炎性反应发挥抑制作用，从而减少AIO并发症的发生。冯立民等［10］应用复方大承气汤治疗阳明腑实证，观察到患者ET及TNF-α等炎性介质的水平明显降低，说明复方大承气汤的通里攻下作用在防治肠源性内毒素血症和抑制机体炎性反应方面发挥了积极的作用。

［1］郑国利，李晓民，蒙国光.中西医结合治疗腹部术后粘连性肠梗阻40例的疗效观察［J］.贵阳中医学院学报，2013，35（3）：189-191.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2008：515-522.

［3］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：311-314.

［4］安文，赵粉荣.粘连性肠梗阻临床治疗的研究进展［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（2）：214-215.

［5］杨学峰.复方大承气汤联合抗生素治疗腹部手术后粘连性肠梗阻40例［J］.西部中医药，2014，27（6）：113-114.

［6］肖元廷，付金鹏，田永生.复方大承汤联合丙氨酰谷氨酰对肠梗阻患者血浆内毒素和白细胞介素-1β水平的影响［J］.中国中西医结合急救杂志，2012，18（4）：235-237.

［7］柯晖，段妍君，陈泽斌.电针不同经穴对小肠运动抑制模型肌电活动影响的比较［J］.湖南中医药大学学报，2012，14（6）：3-5.

［8］连爱霞．小承气汤保留灌肠辅助治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效观察［J］．中国中医急症，2013，22（12）：2128-2129．

［9］周钰，黄海霞，牛相来，等.针刺调节缺血性中风患者血脂和血液流变学的临床分析［J］.中国中西医结合急救杂志，2011，18（5）：176-177.

［10］冯立民，陈海龙，关凤林.阳明腑实证时内毒素与炎症介质的变化及复方大承气汤的治疗作用［J］.中国中西医结合外科杂志，2003，9（5）：352-353.

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1004-745X（2015）12-2263-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.071

2015-05-14）

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