淋巴免疫治疗成人特应性皮炎临床疗效及安全性

雍磊 高春芳 程相铎 李华信 李小红 李珂 王俊琪 李红文

淋巴免疫治疗成人特应性皮炎临床疗效及安全性

雍磊 高春芳 程相铎 李华信 李小红 李珂 王俊琪 李红文

目的 探讨淋巴免疫治疗成人特应性皮炎的疗效及安全性。方法 85例特应性皮炎患者按3∶2分为皮下注射组51例，淋巴注射组34例，淋巴注射组患者分别于0、4、8、12、16、20周行超声引导下腹股沟淋巴结内注射屋尘螨过敏原制剂，除0周用药剂量为100标准化质量单位（SQ-U）外，其余5次剂量均为1 000 SQ-U；皮下注射组患者皮下注射上述过敏原制剂在剂量累加阶段每周注射1次，剂量从20 SQ-U逐次增加，16周达维持量80 000 SQ-U，然后以维持量每4周皮下注射1次，维持阶段52周，总疗程68周。两组患者分别在治疗前及治疗后16周、20周、68周进行特应性皮炎评分（SCORAD），在治疗前和治疗后68周分别进行药物用量评分和血清屋尘螨特异性IgE（sIgE）、sIgG4检测，对比分析两种方案的疗效。记录不良反应。结果 淋巴注射组32例、皮下注射组31例完成了治疗，淋巴注射组患者的依从性显著高于皮下注射组（P<0.01）。两组患者治疗后SCORAD均显著降低，但淋巴注射组患者治疗较早（16周）显示SCORAD改善，重复测量数据方差分析显示淋巴注射组在SCORAD改善方面总体优于皮下注射组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组治疗后（68周）用药评分和血清屋尘螨sIgE均显著低于治疗前（P<0.01），屋尘螨sIgG4治疗后两组均显著升高，与治疗前相比，差异有统计学意义（均P<0.01）。皮下注射组5例在1 024次皮下注射过程中，12次注射时发生了全身不良反应，其中Ⅰ级8次，Ⅱ级4次，无Ⅲ级、Ⅳ级严重不良反应；淋巴注射组进行了198次淋巴结内注射，无全身不良反应发生。结论 屋尘螨过敏原淋巴免疫治疗特应性皮炎，缩短了疗程，增加了患者依从性、疗效显著，且较为安全。

皮炎，特应性；尘螨科；淋巴结；免疫法，被动

特应性皮炎是慢性炎症性皮肤病，病情迁延反复［1］，严重影响患者及家庭的生活。尘螨、花粉等吸入性过敏原可诱发或加重特应性皮炎的病情，提示特应性皮炎的发病与过敏密切相关［2］。特异性免疫治疗是通过注射、舌下含服等途径给过敏性疾病患者逐渐增加过敏原剂量，从而使患者减轻症状的治疗。研究证实，特异性免疫治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘不仅能长期改善患者症状，而且能够阻止患者对新过敏原产生过敏［3］。近年来研究表明，特异性免疫治疗对特应性皮炎获得满意疗效［4］。特异性免疫治疗的经典方案为常规皮下免疫治疗，分为剂量累加阶段和维持阶段，疗程通常为3～5年，皮下注射30～80次，虽然疗效显著，但患者依从性差。淋巴免疫治疗，即对过敏性疾病患者浅表淋巴结内注射过敏原，以达到特异性免疫治疗的疗效，是近年来新兴的特异性免疫治疗方案。国外临床试验表明，仅需3次注射8周即可使花粉症患者临床症状显著改善［5］，但目前尚未检索到淋巴免疫治疗特应性皮炎的文献。我们应用标准化过敏原对屋尘螨过敏的成人特应性皮炎患者进行淋巴免疫治疗，并与常规免疫治疗作对比，现报道如下。

对象与方法

一、对象

1.所有患者均来自郑州大学第一附属医院、解放军第150医院皮肤科门诊。入选标准：符合1980年英国Hanifin和Rajka特应性皮炎的诊断标准［6］；皮肤点刺试验屋尘螨变应原阳性2级以上和血清屋尘螨变应原特异性IgE（sIgE）≥0.70 kU/L，粉尘螨sIgE<0.70 kU/L；年龄18～65岁；愿意接受淋巴免疫治疗或常规皮下免疫治疗并签署知情同意书的患者。排除标准：曾有过敏性休克史；伴有Ⅲ型变态反应病；患有严重免疫病理改变和免疫缺陷病；有应用肾上腺素的禁忌证；严重心理障碍，无法配合免疫治疗者以及孕妇、儿童。本研究经郑州大学第一附属医院和解放军第150医院伦理委员会批准。

2.分组：共收集85例患者，其中男45例，女40例，年龄18～60岁，病程12～58年，伴有过敏性鼻炎60例，伴有支气管哮喘35例。考虑到皮下注射特异性免疫治疗依从性较差，按3∶2比例将入选者分为皮下注射组和淋巴注射组，其中皮下注射组51例，淋巴注射组34例，两组患者在性别、年龄、病程及伴随病症比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

二、试剂及仪器

屋尘螨变应原制剂（商品名安脱达，丹麦ALKAbello公司生产，批号0000142300），吸入组过敏原点刺液、一次性皮肤点刺针（丹麦Alk-Abello公司），Unicap100全自动变应原检测系统、酶标二抗和终止液（瑞典法玛西亚公司）。IgG4检测试剂由全军肝肠外科研究所提供。

三、方法

1.皮肤点刺试验（skin prick test,SPT）：吸入组过敏原点刺液（包括屋尘螨、粉尘螨、热带螨、霉菌、花粉、蟑螂及阳性对照液组胺和阴性对照液生理氯化钠溶液等），按文献［7］操作方法进行皮肤点刺试验。结果判定：测量皮肤风团最大直径及过其中点的垂直直径，取两直径的均值，若均值减去阴性对照直径均值≥3 mm，判为SPT阳性。过敏原点刺阳性者计算风团直径与组胺风团直径均值的比值即皮肤指数（skin index,，SI），根据丹麦 Alk-Abello 公司提供的分级标准进行分级：SI<0.5为+，0.5≤SI<1.0为++，1.0≤ SI<2.0为+++，SI≥ 2.0为++++。

2.血清屋尘螨sIgE、sIgG4检测：分别于治疗前后抽取静脉血2～3 ml，1 400×g离心10 min，取血清先置-20℃冰箱冻存。屋尘螨sIgE检测：用Unicap100全自动变应原检测系统，采用荧光酶联免疫法按说明书检测两组患者治疗前后血清屋尘螨sIgE，灵敏度设为0.35 kU/L，标准曲线最大值设为100 kU/L。按照Unicap100系统的标准将检测值分为0～6级：0级（检测值 <0.35 kU/L），1级（检测值 0.34～0.70 kU/L），2级（检测值 0.69～3.5 kU/L），3级（检测值 3.4～17.5 kU/L），4级（17.5≤ 检测值<50 kU/L），5级（50.0 kU/L ≤ 检测值 <100 kU/L），6级检测值≥100 kU/L。

屋尘螨sIgG4检测：首先在酶标板上加入屋尘螨变应原提取物，在4～8℃下包被过夜，第2天洗板后加入2%酪蛋白在室温封闭1 h，然后与患者血清稀释液、标样和质控在室温下孵育2 h，洗板后，再加入抗IgG4单抗室温下孵育1 h。洗板后接着加入辣根过氧化酶标记的鼠抗人抗IgG抗体，室温下孵育l h，形成变应原-IgG4-抗IgG4-酶标抗IgG的结合物。最后，洗板后加入过氧化酶的底物TMB发色10 min呈蓝色，用稀硫酸终止后呈黄色，在EL340酶标仪450 nm处读取吸光度值。IgG4抗体的浓度由酶标仪上自带的KC4程序计算，单位为AU/ml，检测下限为8AU/ml。

3.治疗方案：皮下注射组患者给予上臂皮下注射，剂量累加阶段16周，维持阶段52周；淋巴注射组患者在超声引导下给予腹股沟淋巴结内注射，疗程20周［5］（表1）。治疗过程中，两组均按需给予对症治疗药物如，糠酸莫米松软膏、维生素B6软膏、氯雷他定片、酮替芬片等控制症状。

4.临床疗效判定：特应性皮炎评分（scoring atopic dermatitis,SCORAD）通过 SCORAD网站（http://adserver.sante.univ-nantes.fr/Scorad.html），分别于治疗前（0周）、皮下免疫治疗剂量累加阶段结束时（16周）、淋巴免疫治疗结束时（20周）及两组均结束时（68周）行SCORAD在线评分。

5.药物用量评分：患者在治疗前当日记录基础药物使用情况参照文献［8］的计分标准：氯雷他定每片10 mg计1分；富马酸酮替芬1.38 mg计1分；1.2%维生素B6软膏10 g计1分，0.1%糠酸莫米松乳膏5 g计1分。疗程结束当天，按同样方法算出治疗后的药物用量评分。免疫学效应判定：屋尘螨sIgE、sIgG4检测对比分析两种方案治疗前后免疫学指标屋尘螨sIgE、sIgG4的变化情况。

表1 皮下注射组和淋巴注射组免疫治疗方案

表2 皮下注射组与淋巴注射组患者在治疗的第0、16、20、68周特应性皮炎评分（±s）

表2 皮下注射组与淋巴注射组患者在治疗的第0、16、20、68周特应性皮炎评分（±s）

注：a：与皮下注射组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；b：与皮下注射组比较，差异有统计学意义（P<0.05）

组别 例数 0周 16周 20周 68周皮下注射组 31 31.81±4.10 25.42±2.46 24.48±2.48 17.29±1.53淋巴注射组 32 31.34±4.20a 21.91±1.80b 17.78±1.50b 17.56±1.74a

6.安全性分析：参照文献［9］在两种治疗方案治疗过程中分别监测不良反应，并根据不良反应程度给予相应的处理。不良反应分级：0级为无症状或非特异性症状；Ⅰ级（轻度）为局部出现荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（峰流速下降<20%）；Ⅱ级（中度）为出现缓慢的全身荨麻疹（>15 min）和（或）中度哮喘（峰流速下降>20%）；Ⅲ级（重度）为快速发生的全身荨麻疹（<15 min）、血管性水肿或严重哮喘（峰流速下降>40%）；Ⅳ级（过敏性休克）为迅速发生全身荨麻疹、皮肤潮红、红斑、皮肤瘙痒、血管性水肿，哮喘大发作、低血压等。

7.统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，其中两组患者依从性分析（退出率）采用χ2检验，SCORAD采用重复测量数据的方差分析，血清屋尘螨sIgE、sIgG4值和用药评分的组间比较，采用独立样本t检验，治疗前后的组内比较采用配对样本t检验。

结 果

皮下注射组31例患者完成了特应性免疫治疗，20例退出，退出率为39.22%；淋巴注射组32例患者完成了特异性免疫治疗，2例退出，退出率为5.9%，两组间退出率差异具有统计学意义（P<0.05）。两组完成疗效的患者，在性别、年龄、病程及伴随症状等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

一、临床疗效

1.皮下注射组与淋巴注射组患者在治疗的第0、16、20、68周SCORAD比较：两组患者治疗前（0周）患者SCORAD差异无统计学意义（P>0.05），说明两组均衡可比。采用重复测量数据方差分析，球对称检验的结果P<0.05，说明4次重复测量的数据间存在高度的相关性，采用Greenhouse-Geisser（ε=0.663）校正自由度后进行方差分析。校正结果显示，时间因素（周）有统计学意义（F=322.473，P<0.001），说明SCORAD有随时间变化的趋势；时间与分组交互作用也有统计学意义（F=22.814，P<0.001），表明时间因素随着分组的不同而不同；分组因素有统计学意义（F=55.512，P<0.001），表明分组因素起作用，两组间SCORAD总体有差异。如表2所示，治疗后16周、20周，淋巴注射组患者SCORAD均低于皮下注射组，结合上述结果表明，淋巴免疫治疗在改善SCORAD上优于常规免疫治疗。

表3 皮下注射组与淋巴注射组治疗前后用药评分、屋尘螨sIgE、sIgG4的比较（±s）

表3 皮下注射组与淋巴注射组治疗前后用药评分、屋尘螨sIgE、sIgG4的比较（±s）

注：a：治疗前后组内比较，P<0.01；b：与皮下注射组治疗前后比较，差异无统计学意义，均P>0.05

药物评分 特异性IgE 特异性IgG4治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后皮下注射组 31 2.73±0.93 0.55±0.51a 3.63±1.74 0.72±0.26a 525.13±26.42 1 418.87±296.75a淋巴注射组 32 2.68±0.76b 0.63±0.55ab 3.67±1.27b 0.59±0.28ab 527.00±27.47b 1 489.91±308.47ab组别 例数

2.用药评分情况：治疗结束（68周）时，淋巴注射组和皮下注射组患者用药评分均明显低于各组治疗前的用药评分，差异有统计学意义（均P<0.01），但治疗后两组间患者用药评分差异无统计学意义（P>0.05），见表 3。

3.免疫学效应：治疗后68周，两组患者血清屋尘螨sIgE均显著低于治疗前（P<0.01），而治疗后两组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者屋尘螨sIgG4与治疗前相比均显著增高，而两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

二、安全性

皮下注射组51例患者，治疗16周之前退出7例，20周之前退出10例，68周治疗结束时共退出20例，共皮下注射1 024次，5例患者12次注射时出现了全身不良反应，患者不良反应的发生率为9.80%，注射次数不良反应的发生率为1.17%，其中Ⅰ级不良反应8次，Ⅱ级不良反应4次，主要表现为皮肤散在风团、鼻痒、打喷嚏、流涕，轻度咳嗽、气喘，给予盐酸西替利嗪片、沙丁胺醇气雾剂雾化吸入后症状缓解，无Ⅲ级和Ⅳ级严重全身不良反应。淋巴注射组34例患者，其中32例患者完成了治疗，共行浅表淋巴结内注射198次，无全身不良反应。

讨 论

过敏原特异性免疫治疗已有100多年历史，经过数十年的临床应用，1998年被世界卫生组织推荐为过敏性疾病的有效病因治疗方法，我国也于2012年发布了中国特异性免疫治疗专家共识，只要严格掌握适应证，选择正确的疫苗，过敏原特异性免疫治疗就能够显著改善临床症状，减少控制症状药物应用，提高患者的生活质量［10］。常规皮下免疫治疗因为疗程长、皮下注射次数多以及可能发生严重不良反应，仅有少数患者愿意接受并完成过敏原特异性免疫治疗。所以，缩短疗程、减少皮下注射次数、减少不良反应为提高特异性免疫治疗患者依从性的有效方法。本研究应用淋巴免疫治疗方案，仅6次注射，20周即可完成治疗，不仅缩短了疗程、减少了注射次数和过敏原剂量，而且也减少了不良反应的发生。

淋巴细胞发育过程中，其表面抗体随机重排产生了众多用于识别抗原的受体，但仅有约1/107的淋巴细胞能识别特异性抗原，因此，要想激发免疫反应，需将抗原运输到淋巴结或脾脏。淋巴结不仅是蛋白质抗原传输、浓缩的主要场所，又是抗原提呈细胞将抗原表位提呈给淋巴细胞激发免疫反应和T、B淋巴细胞相互作用的场所［11］，所以将过敏原直接注射入淋巴结可提高免疫反应的效率。基于上述理论，Senti等［5，12-13］进行了动物实验和临床研究发现，浅表淋巴结内注射过敏原每4周1次，3次注射即可达到临床症状改善。我们应用标准化过敏原对34例成人特应性皮炎患者进行腹股沟淋巴结内注射，每4周注射1次，6次完成治疗，并与皮下注射组进行对照，结果显示，淋巴注射组34例患者中32例完成了治疗，而皮下注射组51例患者仅31例完成了治疗。淋巴注射组16周即可引起患者SCORAD显著降低，且终止治疗后仍有显著疗效。与常规免疫治疗组相比，16周、20周患者SCORAD均降低。皮下注射组治疗结束时，虽然淋巴注射组已经结束治疗48周，但其患者SCORAD改善仍持续存在，在改善患者SCORAD的总体疗效方面优于皮下注射组。同时淋巴免疫治疗也显著减少了控制症状药物的用量。淋巴免疫治疗还将过敏原剂量由1 273 140 SQ-U减至5 100 SQ-U，既提高了疗效，改善了患者的依从性，又减轻了患者的经济负担。

特异性免疫治疗的目的主要是通过免疫调节，促使机体对过敏原产生持久的免疫耐受，过去的研究认为，特异性免疫治疗早期过敏原sIgE升高，随着疗程的延长，血清中sIgE水平逐渐降低，而过敏原sIgG4水平升高［14］。我们对成人特应性皮炎患者行淋巴免疫治疗和皮下免疫治疗的对照研究发现，两组治疗后患者血清屋尘螨sIgE浓度与治疗前相比均显著降低，而血清屋尘螨sIgG4浓度均显著升高，但是两组治疗后，血清屋尘螨sIgE和sIgG4差异均无统计学意义，表明两组治疗引起的免疫耐受相当。

局部或全身不良反应，甚至能够危及生命的严重不良反应是特异性免疫治疗患者依从性差的另外一个主要原因。注射时机、注射方式、过敏原的剂量、医务人员的操作、患者对过敏原的敏感性、患者病情与特异性免疫治疗过程中不良反应的发生密切相关。我们应用标准化过敏原，剂量由皮下免疫治疗的1 273 140 SQ-U减至5 100 SQ-U，减少了约250倍，注射次数也减少了5倍。通过对特异性免疫治疗过程中不良反应的监测，结果显示皮下免疫治疗患者全身不良反应发生率9.80%，占注射次数的1.17%，淋巴免疫治疗组患者无全身不良反应发生，显著降低了不良反应的发生率，从而提高了患者的依从性。因此，淋巴疫治疗特应性皮炎极低的不良反应发生率是其另一优势。

总之，淋巴免疫治疗与皮下免疫治疗特应性皮炎相比缩短了疗程，减少了注射次数、降低了过敏原剂量、减低了不良反应的发生率，提高了患者的依从性，且显效快，临床疗效优于常规皮下免疫治疗，可能为安全有效的治疗方法。

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Clinical efficacy and safety of intralymphatic immunotherapy for adult atopic dermatitis

Yong Lei,Gao Chunfang,Cheng Xiangduo,Li Huaxin,Li Xiaohong,Li Ke,Wang Junqi,Li Hongwen*.*Department of Dermatology,First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Li Hongwen,Email:yfylhw@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of intralymphatic immunotherapy in adult patients with atopic dermatitis.Methods Eighty-five patients were enrolled into this study,and divided into intralymphatic injection group （n=34）receiving ultrasound-guided injections of standardized house dust mite allergens into inguinal lymph nodes at week 0,4,8,12,16,and 20,and subcutaneous injection group （n=51）receiving subcutaneous injections of the same standardized allergens for 68 weeks.The dose of house dust mite allergens in the intralymphatic injection group was 100 standardized quality units（SQ-U）on week 0,and 1 000 SQ-U at the following time points,while the standardized allergens were injected once weekly in the subcutaneous injection group during the doseaccumulative stage with the dose gradually increasing from 20 to 80 000 SQ-U at week 16,and once every 4 weeks during the following 52-week maintenance stage with the dose maintaining at 80 000 SQ-U.Scoring Atopic Dermatitis（SCORAD）index was determined at the baseline and week 16,20,and 68 after starting treatment.The amount of other drugs （such as antihistamines,glucocorticosteroids,etc）used was scored,and serum levels of house dust mite-specific IgE （sIgE）and sIgG4 were measured at the baseline and after 68-week treatment.Adverse reactions were recorded.ResultsThirty-two patients in the intralymphatic injection group and 31 patients in the subcutaneous injection group completed the study,with the compliance rate in the former group significantly higher than that in the latter group（P<0.01）.SCORAD index was markedly decreased in both groups after treatment,but the intralymphatic injection group showed an earlier decrease at week 16,and repeated-measures analysis of variance revealed that the intralymphatic injection group was superior to the subcutaneous injection group in general improvement of SCORAD index.The score for amount of drugs used and serum levels of sIgE were both significantly decreased,while the serum levels of sIgG4 significantly increased in both groups at week 68 compared with those before starting treatment （allP<0.01）.Five patients in the subcutaneous injection group reported systemic adverse reactions to 12 out of 1 024 injections,including8 cases of grade I reactions and 4 cases of gradeⅡreactions,while no systemic adverse reaction was reported in the intralymphatic injection group who

a total of 198 injections.Conclusions Intralymphatic immunotherapy with house dust mite allergen can greatly shorten treatment duration,increase treatment compliance with marked efficacy and a good safety profile in patients with atopic dermatitis.

Dermatitis,atopic;Pyroglyphidae;Lymph nodes;Immunization,passive

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.008

450052郑州大学第一附属医院皮肤科［雍磊（现在解放军第150中心医院变态反应中心，471031河南洛阳）、李红文、李小红］；解放军第150医院变态反应中心（高春芳、程相铎、李华信、王俊琪）

李红文，Email：yfylhw@sina.com

2014-09-19）

（本文编辑：吴晓初）