累及皮肤的套细胞淋巴瘤一例

权哲 李莹 化范例 梅莉红 王红枫 曾义斌 干慧慧 方芳

累及皮肤的套细胞淋巴瘤一例

权哲 李莹 化范例 梅莉红 王红枫 曾义斌 干慧慧 方芳

患者女，51岁，确诊套细胞淋巴瘤20个月，四肢红色结节10 d。体检：左颈部及颌下区淋巴结肿大。双侧扁桃体Ⅱ度肿大。左上肢皮损组织病理示真皮及皮下组织见弥漫小淋巴细胞浸润，免疫组化示CD5、bcl-2、CD43、CD20、CyclinD1、λ 均阳性，Ki-67 阳性率 >70%，CD3、C10、bcl-6、CD23、CD21、κ 均阴性。荧光原位杂交检测示t（11：14）CCND1/IGH融合基因阴性。诊断：累及皮肤的套细胞淋巴瘤。治疗：给予环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松方案治疗，病情控制，随访中。

淋巴瘤，套细胞；皮肤疾病；少见病

体检：血压 120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温36.8℃，心率80次，呼吸18次。神志清楚，营养中等。左侧颈部及颌下区可扪及肿大淋巴结，边界清楚，质中，活动度可，压痛不明显。双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓点。心肺腹体检无明显异常。皮肤科检查：左上肢、右下肢见散在红色1 cm×1 cm皮下结节，质中，皮温不高，活动度一般，与周围组织无粘连，表面皮肤无破溃，无压痛（图1，2）。

实验室检查：白细胞2.42×109/L，血红蛋白109 g/L，红细胞4.09×1012/L，血小板123×109/L；球蛋白25 g/L，肾功能、电解质、血糖均正常。浅表淋巴结B超示双侧颈部及颌下区淋巴结肿大。耳鼻咽喉镜检查示会咽部右侧舌面见囊性肿物，舌根部淋巴“滤泡”增生。左上肢皮损组织病理：真皮及皮下组织见小淋巴细胞浸润（图4～6）。免疫组化示CD5、bcl-2、CD43、CD20、cyclinD1、λ 均阳性，Ki-67阳性率 >70%（图 7～9），CD3、C10、bcl-6、CD23、CD21、κ 均阴性。荧光原位杂交检测示t（11：14）CCND1/IGH融合基因阴性。

图1 患者左上肢红色结节

图2 右下肢红色结节

图3 化疗后右下肢结节消退

图4 左上肢结节组织病理：皮肤套细胞淋巴瘤真皮浸润（HE×40）

图5 真皮及皮下大量异形小淋巴细胞浸润（HE×100）

图6 异形淋巴细胞，可见不典型核分裂象（HE×400）

图8 免疫组化CD20（×100）

图9 免疫组化CyclinD1（×100）

二、诊断与治疗

诊断：累及皮肤和中枢的套细胞淋巴瘤（Ⅳ期B组）。治疗：给予CHOP方案加甲氨喋呤500 mg化疗，化疗后5 d病情得到控制，右下肢红色结节明显消退（图3），咽痛好转，双侧扁桃体肿大较前明显缩小，化疗结束后出院，现随访中。

三、讨论

套细胞淋巴瘤是一种具有独特生物学特性的B细胞非霍奇金淋巴瘤，年发病率为0.4/10万，常见于老年人［1］，男性多于女性2～3：1，30%患者伴随全身症状，几乎70%患者在诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期病变，最常见的表现是淋巴结肿大（75%），结外器官可被累及，如脾脏（45%～60%）、骨髓（>60%）、胃肠道（15%～25%）、肝脏（30%）、咽淋巴环和外周血（13%～77%）。中枢神经系统受累占套细胞淋巴瘤病例的4%～26%，皮肤受累仅占套细胞淋巴瘤病例的2%～6%，其他少见部位包括肺、乳房、唾液腺、软组织、眼眶等部位。

套细胞淋巴瘤起源于滤泡套内层中原态CD5+、CD23-周围B细胞。光镜下主要形态特点是淋巴结完全破坏，形态单一的中小B细胞呈套区、结节状或弥漫性生长。典型套细胞淋巴瘤的淋巴细胞为非典型性小淋巴细胞，核型不规则呈小核裂细胞样。除典型形态外，套细胞淋巴瘤还有母细胞变型、小细胞变型、单核细胞样变型和多形性母细胞变型。典型的免疫组化特征是 CD5+，CD19+，CD20+，CD22+，CD79a+，FMC7+，CD10-，CD23-，CD43+，bcl-6-，bcl-2+。也有报道一些少见的变异型，如 CD5-，CD23+，bcl-6+，CD10+。在 70% ～ 80%套细胞淋巴瘤可检测到t（11;14）（q13;q32）染色体易位。过度表达CyclinD1是套细胞淋巴瘤常见和高度特异的现象。最近研究发现，少部分套细胞淋巴瘤缺乏t（11;14）（q13;32）改变，且CyclinD1阴性［2］。如何鉴别CyclinD1阴性套细胞淋巴瘤成为病理学研究的难点。Ek等［3］发现SOX11（一种神经元转录因子）在所有套细胞淋巴瘤患者中均表达升高，包括CyclinD1阴性套细胞淋巴瘤，而正常淋巴细胞和其他大部分淋巴瘤SOX11均为阴性，因此SOX11有可能作为套细胞淋巴瘤的特异性标志物。

套细胞淋巴瘤对诱导化疗敏感，但多在短时间内出现疾病进展，中位存活时间仅3～4年，5年生存率约25%。目前常用的一线治疗方案仍为CHOP方案。利妥昔单抗联合化疗可提高近期疗效，缺乏对长期生存的临床数据。蛋白激酶mTOR抑制剂、蛋白酶体抑制剂等新药仍需更多的临床数据来验证其疗效和安全性。异基因造血干细胞移植是目前有较大可能治愈套细胞淋巴瘤的方法，但移植相关死亡率较高［4］。

套细胞淋巴瘤累及皮肤者文献报道20余例，男女比例为 16 ∶5，皮疹可累及躯干、面部、上肢、股部和下肢［5-6］。皮疹表现为皮肤红色或紫红色结节、斑块，可以皮肤为首发表现就诊［7］，亦可在套细胞淋巴瘤确诊后出现，自觉症状不明显，对临床表现紫红色结节或斑块的皮疹，应考虑血液系统肿瘤的可能，应引起临床医生的警惕。本例患者临床症状、实验室检查及皮损组织病理特点均符合典型的套细胞淋巴瘤诊断，但t（11：14）CCND1/IGH融合基因阴性。病程中依次出现中枢神经系统累及和皮肤累及，经过甲氨蝶呤鞘内注射和CHOP化疗后，症状得到迅速控制，皮疹消退，近期效果明显。

［1］S觟nmez M,覶obanoglu 譈,Karyagar S,et al.FDG-PET in mantle cell lymphoma involving skin ［J］.Turk J Hematol,2010,27（4）:324-325.

［2］Fu K,Weisenburger DD,Greiner TC,et al.Cyclin D1-negative mantle cell lymphoma:a clinicopathologic study based on gene expression profiling［J］.Blood,2005,106（13）:4315-4321.

［3］Ek S,Dictor M,Jerkeman M,et al.Nuclear expression of the non-B-cell lineage Sox11 transcription factor identifies mantle cell lymphoma［J］.Blood,2008,111（2）:800-805.

［4］朱军,应志涛.套细胞淋巴瘤诊治新进展［J］.中国肿瘤临床,2012,38（18）:1067-1070.

［5］Canpolat F,Tas E,Sonmez A A,et al.Cutaneous presentation of mantle cell lymphoma ［J］.Acta Derm Venereol,2010,90（5）:548-550.

［6］Ishibashi M,Yamamoto K,Kudo S,et al.Mantle cell lymphoma with skin invasion characterized by the common variant in the subcutis and blastoid transformation in the overlying dermis［J］.Am J Dermatopathol,2010,32（2）:180-182.

［7］马寒,童秀珍,苏畅,等.累及皮肤的套细胞淋巴瘤一例［J］.中华皮肤科杂志,2012,45（8）:592-594.

Mantle cell lymphoma with skin involvement:a case report

Quan Zhe*,Li Ying,Hua Fanli,Mei Lihong,Wang Hongfeng,Zeng Yibin,Gan Huihui,Fang Fang.*Department of Dermatology,Jinshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201508,China

s:Fang Fang,Email:fht291@sina.com;Li Ying,Email:yoyo5519@126.com

A 51-year-old female patient,who had been diagnosed with mantle cell lymphoma for 20 months,was admitted to the hospital for erythematous nodules on extremities for 10 days.Physical examination showed left cervical and submaxillary lymphadenectasis as well as bilateral enlarged palatine tonsils（gradeⅡ）.Histopathological examination of skin lesions on the left upper limb revealed diffuse infiltration of small lymphocytes in dermis and subcutaneous tissue.Immunohistochemical examination showed positive staining for CD5,Bcl-2,CD43,CD20,CyclinD1,λ chain and Ki-67 （>70%）,but negative staining for CD3,C10,Bcl-6,CD23,CD21 and κ chain.Fluorescencein situhybridization（FISH）showed the absence of the t（11:14）/CCND1-IGH fusion gene.The patient was diagnosed as mantle cell lymphoma with skin involvement.After treatment with cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine and prednisone,the condition was controlled and follow up was underway.

Lymphoma,mantle-cell;Skin diseases;Rare diseases

套细胞淋巴瘤（mantel cell lymphoma）是B细胞淋巴瘤的一类少见类型，占非霍奇金淋巴瘤的3% ～10%［1］，临床病理特征独特且预后不良。皮肤受累仅占套细胞淋巴瘤病例的2%～6%，中枢神经系统受累占全部病例的4%～26%。我们诊治1例皮肤和中枢神经系统受累的套细胞淋巴瘤。

一、病历资料

患者女，51岁。确诊套细胞淋巴瘤20个月，四肢红色结节10 d。2012年5月因双腹股沟淋巴结肿大到我院就诊，行淋巴结活检病理及免疫组化确诊套细胞淋巴瘤。骨髓活检示淋巴瘤骨髓累及。2012年7～12月期间行6次VDP（长春新碱+柔红霉素+泼尼松）方案［长春地辛4 mg+柔红霉素50 mg（第 1～2天）+ 泼尼松50 mg（第 1～7天）］化疗，病情稳定出院。2013年2月患者出现发热、双侧扁桃体Ⅱ度肿大，复查骨髓细胞分类片示白血病性淋巴瘤复发（9.5%幼淋巴样细胞）。上腹部CT平扫增强示腹腔内、肝门部多发淋巴结明显肿大及脾脏增大，考虑本病复发。2013年2～9月行8次CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案［第1天长春地辛4 mg+环磷酰胺0.6 g+法码新70 mg（第1～7天）泼尼松60 mg］化疗。2013年4月，患者出现头痛、呕吐，头颅CT提示右侧额叶可疑稍高密度影，脑脊液生化及涂片结果提示脑脊液中可见淋巴瘤细胞，考虑本病复发，中枢神经系统浸润，予以甘露醇降压、托拉噻米利尿、阿糖胞苷50 mg+地塞米松5 mg+甲氨蝶呤10 mg鞘内注射后，患者头痛呕吐症状明显缓解。10 d前，患者出现咽痛及四肢红色结节，为接受进一步诊治收入院。近1个月来体重减轻约3 kg。

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.017

201508上海，复旦大学附属金山医院皮肤科（权哲、梅莉红、王红枫、曾义斌、干慧慧、方芳）；血液科（李莹、化范例）

方芳，Email：fht291@sina.com；李莹，Email：yoyo5519@126.com

2014-02-27）

（本文编辑：吴晓初）