儿童过敏性紫癜760例临床分析

黄雷 刘爱民 戴宇文 傅海东 王晶晶 毛建华

·论著·

儿童过敏性紫癜760例临床分析

黄雷 刘爱民 戴宇文 傅海东 王晶晶 毛建华

目的 探讨儿童过敏性紫癜的临床特点。方法 收集住院过敏性紫癜患儿760例，分析发病年龄、性别、发病季节、临床表现、并发症、伴紫癜性肾炎的临床和病理特点。结果 发病年龄以学龄前和学龄期儿童为主，冬、春季节为多。伴消化道症状265例，占34.87%；伴关节症状298例，占39.21%；伴肾脏损害223例，占29.34%。紫癜性肾炎以血尿和蛋白尿、肾炎综合征为主，病理类型主要为Ⅱ～Ⅲ级，共91例，占肾活检资料总数的91.91%。紫癜分布特点与并发症相关。结论 过敏性紫癜有年龄、季节等特点。四肢紫癜者易出现消化道出血和关节症状，单纯下肢紫癜并发肾炎比四肢紫癜的要多。该病一般病情较轻，预后良好。

紫癜，过敏性；临床路径；儿童

过敏性紫癜是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及多个器官。临床表现为出血性皮疹、关节肿痛、腹痛和消化道出血、肾脏损害等，是儿童多发常见病之一。近十余年来，我科每年收治的患儿逐年增多，现将2012年1-12月收住院的760例过敏性紫癜患儿临床资料进行汇总，分析如下。

对象与方法

一、一般资料

760例过敏性紫癜患儿诊断符合中华医学会儿科学分会免疫学组推荐的标准［1］，表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜并排除相关疾病。其中男387例，女373例。发病年龄0.8～16.2岁。其中<3岁14例，占 1.84%；3～7岁 317例，占 41.71%；8～14岁 420例，占 55.26%；15～16岁 9例，占1.18%。3～14岁为发病高峰年龄，占96.97%。发病季节以秋、冬季为主，夏天较少，10月至来年1月的4个月为发病高峰，共342例，占45.00%。发病最多为11月，共100例，最少为7月，发病28例。见图 1，2。

二、临床表现

1.皮肤紫癜：760例中749例（98.55%）有皮肤紫癜，其中635例以紫癜为首发症状，占83.55%；114例于消化道症状或关节症状后1～2周出现皮肤紫癜，占15.00%；有11例患儿始终无皮肤紫癜出现，因消化道症状通过胃镜检查发现典型的黏膜紫癜样改变而得以确诊。皮疹呈出血性斑丘疹和（或）皮下瘀斑、瘀点；表现为皮肤紫癜的患儿以单纯下肢紫癜462例，占60.79%；同时累及上肢呈四肢紫癜287例，占37.76%。患儿中28例有明确的既往过敏性紫癜的发病史，属于反复发病的病例，占3.68%；其中间隔6个月发作4例，间隔1年12例，间隔1.5年8例，间隔 ≥ 2年4例。

图1 2002—2012年收治的过敏性紫癜患儿例次

图2 2012年各月过敏性紫癜患病数

2.消化道症状：265例（34.87%）患儿伴有程度不同的腹痛和呕吐，其中152例（20.00%）患儿伴有消化道出血，表现为大便潜血阳性或黑便，少数为呕血。

3.关节肿痛：伴有关节肿痛患儿298例，占39.21%，以累及下肢为多，32例伴有上肢关节症状。

4.肾脏病变：肾脏损害表现均发生于发病6个月内，有223例患儿受累，占29.34%。临床类型：仅血尿34例，占 15.25%；仅蛋白尿29例，占13.00%；血尿合并蛋白尿119例，占53.36%；肾炎综合征35例，占15.70%；肾病综合征6例，占2.69%；未见表现为急性肾炎者。99例患儿实施B超定位下经皮肾穿刺活检，1例患儿行重复肾活检。组织标本分别作光镜、免疫荧光、透射电镜检查。

5.其他症状：伴急性胰腺炎7例、肝功能损害4例，腮腺炎1例，附睾炎1例、睾丸附件扭转1例、心脏传导阻滞1例、肠梗阻1例、神经血管性水肿7例。有皮肤紫癜的749例患儿中，仅局限于下肢紫癜462例，其中伴消化道出血50例，占10.82%；而出现四肢紫癜的287例患儿伴消化道出血91例，占31.71%。两者比较差异有统计学意义（χ2=50.53，P<0.01）。皮肤紫癜仅局限于下肢462例患儿中，伴关节病变155例，占33.55%；出现四肢紫癜287例患儿中伴关节病变143例，占49.83%，两者比较差异有统计学意义（χ2=19.58，P<0.01）。皮肤紫癜仅局限于下肢的462例患儿中，伴肾脏病变162例，占35.06%；出现四肢紫癜287例患儿中伴肾脏病变61例，占21.25%，两者比较差异有统计学意义（χ2=16.14，P<0.01）。

实验室检查

760例患儿入院后均行血尿粪常规、生化系列、免疫球蛋白、补体、抗核抗体、凝血系列等检查。70病例行抗中性粒细胞胞质抗体以及肾脏组织病理检查。结果提示肾功能均为正常，肝功能异常4例，对症治疗后均恢复。血清IgA升高435例，占57.24%。其中伴有肾脏病变的223例患儿中IgA升高134例，占60.09%；无肾脏病变的537例中IgA升高301例，占56.05%。两者比较差异无统计学意义。补体C3有2例呈一过性下降。抗核抗体和抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。99例肾穿刺组织病理结果按国际儿童肾脏病组织和中华医学会儿肾学组制定的分类法［2］，Ⅰ级 5 例，Ⅱa级 14 例，Ⅱb 级 33 例，Ⅲa级11例，Ⅲb级31例，Ⅳb级1例，毛细血管内皮增生4例。1例Ⅳb级患儿肾活检显示69%新月体形成，经大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺联合治疗4个月后复检呈硬化性肾炎。

治 疗

一、一般治疗

包括卧床休息，有胃肠道损害时注意控制饮食，以免加重胃肠道症状［1］。防治感染，尤其是呼吸道感染；常规使用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、双嘧达莫片等。抗过敏治疗用至皮肤紫癜消退后2～4周渐停，疗程在抗过敏药物结束后，继用3～6个月。

二、760例患儿疾病初期合用免疫抑制剂

常用以黄芪为主的中成药、施保利通片、白葡奈氏菌片等。伴有关节症状和消化道症状患儿常规使用泼尼松1～2 mg·kg-1·d-1，症状消退后减量，共用2～4周。呈现广泛紫癜伴消化道出血给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，剂量为 15～30 mg·kg-1·d-1，每周3天为1个疗程，酌情用1～3个疗程；以后开始减量口服糖皮质激素2～4周。对紫癜反复>1个月时，根据经验，加用长春新碱针静脉注射，每次0.025 mg/kg，每周1次，一般用2～4次。共有29例患儿使用，除3例无明显疗效外，其他患儿的皮肤紫癜及时消退并病情稳定，近期疗效非常明显。由于未进行随机对照试验，其有效性尚待进一步研究。3例消化道出血患儿以人血丙种球蛋白静脉滴注。伴有紫癜性肾炎的患儿按全国儿肾学组推荐的治疗原则［2］实施治疗。26例临床表现为单纯性血尿合并病理类型为Ⅱb级以下患儿予双嘧达莫、中成药等为主调理。5例临床表现为血尿和蛋白尿、肾炎综合征合并病理类型为Ⅲb级或Ⅲb级以下的患儿用白芍总苷胶囊口服治疗，每次1～2粒，每日2次，疗程3～6个月。9例口服常规剂量糖皮质激素治疗，疗程6个月。6例口服来氟米特治疗，剂量为1 mg·kg-1·d-1，饭后 1 次顿服，3 d 后减为 2/5 量维持，疗程6～12个月。37例口服吗替麦考酚酯治疗，剂量为 20～30 mg·kg-1·d-1，分 2 次口服，疗程 6～12个月。由于未进行随机分组对照治疗研究，无法进行疗效比较，但有3例患儿在口服吗替麦考酚酯后未缓解，改用来氟米特后缓解，值得研究。16例临床表现为肾炎综合征、病理类型Ⅲb级以上类型，以大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗。环磷酰胺剂量为 8～12 mg·kg-1·d-1，连用 2 d 为 1 个疗程，间隔2～4周重复，总量 ≤150 mg/kg。

三、随访

760例患儿平均每月随访1次，经6个月至1年随访，患儿紫癜消退并临床症状在发病1个月内缓解496例，占65.26%；1～3月缓解232例，占30.53%；仍有32例（4.21%）患儿反复发作达3个月以上。除肾脏病变以外的其他并发症均随紫癜消退而缓解、痊愈，无1例留下后遗损害。伴肾脏病变的转归按Counahan分期为：A正常；B轻微尿异常；C活动性肾脏病；D肾功能不全。结果显示，A级62例，B级33例，C级4例。呈现C级患儿的临床均为肾炎或肾病，病理均为Ⅲb级或以上类型。内皮增生4例均为A或B级。尚无1例进入慢性肾功能不全阶段。

讨 论

儿童过敏性紫癜发病似有逐年增多的趋势。如本科室2002年收治患儿288例次［3］，之后每年以10%～20%的比例上升，至2010年后，每年收治的病例达800例次左右，2012年收治812例次（760例，图2）。本病的病因及发病机制尚不明确，但相关因素主要有过敏性体质、呼吸道感染等，且本病存在明显的季节性发病现象，秋冬季节显著多于夏季。本研究中28例（3.68%）患儿缓解后间隔半年再次复发，应引起重视。单纯皮疹通常不需要治疗干预［1］，我们常规使用抗敏治疗，认为能减轻症状，缩短疾病过程。关于长期使用免疫调节剂，减少感染的作用是明显的，能否通过减少感染而达到减少紫癜复发的目的，我们一直在观察中。当然，上述治疗的有效性需要通过随机对照研究来证实。

我们试图从皮肤紫癜的分布现象来观察与并发症发生的关系，结果显示，以四肢紫癜发病的患儿出现消化道并发症和关节症状比单以下肢紫癜发病的患儿要多，差异有统计学意义。关于皮肤紫癜与肾脏损害的关系，楚瑞琦等［4］研究提示，在一定程度的皮肤紫癜时，肾损害与紫癜程度呈正比。我们观察到，以下肢紫癜发病数比四肢紫癜的患儿多，差异也有统计学意义。这只是本资料的一种临床现象，具体机制尚待进一步研究。

由于紫癜肾炎的病理改变与原发性IgA肾病的病理改变相似，均以系膜或以系膜增生伴系膜区IgA沉着为主要表现，我们观察了患儿血免疫球蛋白（IgA）水平与肾病变的关系，结果显示，无论有无肾脏损害的临床表现，血IgA水平均有半数以上的病例升高，比例非常接近，不存在差异。张琴等［5］研究发现，过敏性紫癜患儿血清IgAl含量明显增高，提示IgAl参与过敏性紫癜发病过程。我们未进一步分析IgA的亚型，其与紫癜性肾炎的关系尚待进一步研究。

影响过敏性紫癜的预后主要是肾脏病变的程度，本组资料提示，合并肾脏病变223例，占29.34%，与文献报道一致［1］，临床表现的类型以血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征为主。表现为肾病综合征的只有6例，占2.69%，与文献报道差距大［6-8］，考虑与发病时间有关。我们对临床上伴有蛋白尿的患儿均在发病3个月内实施了经皮肾穿刺活检，并于术后进行了治疗干预，不排除少数病例会继续发展演变为肾病综合征的可能。另外，患儿的病理类型总的显示相对较轻，多在Ⅲb级以下，仅1例为Ⅳb级，可以认为是本地区的发病特点。所有患儿经积极治疗后随访，大部分患儿逐渐获得缓解，有4例仍处在活动性肾脏病状态，需进一步治疗和随访。表现为毛细血管内皮增生性肾炎也不少见，对治疗反应尚满意，与文献报道一致［9］。

关于过敏性紫癜患儿的糖皮质激素和免疫抑制剂使用问题，糖皮质激素适用于胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿等，无证据证明糖皮质激素对皮疹的消退及复发有效［1］，因此，我们应用糖皮质激素治疗时间较短。而对于皮疹反复发作时间超过1个月者，应用长春新碱治疗，取得了明显的疗效，近期内未发现严重的不良反应。

［1］中华医学会儿科学分会免疫学组.儿童过敏性紫癜循证诊治建议［J］.中华儿科杂志,2013,51（7）:502-507.

［2］中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）:紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）［J］.中华儿科杂志,2009,47（12）:911-913.

［3］王亚萍,沈辉君,刘爱民.儿童过敏性紫癜288例临床分析［J］.中华皮肤科杂志,2005,38（7）:453-454.

［4］楚瑞琦,王咏梅,石宁,等.过敏性紫癜肾损害与皮肤紫癜关系的研究［J］.中华皮肤科杂志,2009,42（2）:141.

［5］张琴,鹿玲,林达.儿童过敏性紫癜血清IgA1和皮肤小血管IgA1 的沉积及意义［J］.中华皮肤科杂志,2008,41（1）:55-56.

［6］方湘玲,易著文,党西强,等.儿童过敏性紫癜236例临床分析［J］.临床儿科杂志,2006,24（1）:46-49.

［7］Wakaki H,Ishikura K,Hataya H,et al.Henoch-Sch觟nlein purpura nephritis with nephrotic state in children:predictors of poor outcomes［J］.Pediatr Nephrol,2011,26（6）:921-925.

［8］Ninchoji T,Kaito H,Nozu K,et al.Treatment strategies for Henoch-Sch觟nlein purpura nephritis by histological and clinical severity［J］.Pediatr Nephrol,2011,26（4）:563-569.

［9］赵三龙,黄松明,张维真,等.儿童毛细血管内皮细胞增生性紫癜性肾炎的临床病理及预后分析［J］.中华肾脏病杂志,2010,26（6）:416-421.

Clinical analysis of childhood anaphylactoid purpura:report of 760 cases

Huang Lei,Liu Aimin,Dai Yuwei,Fu Haidong,Wang Jingjing,Mao Jianhua.Department of Nephrology,Children′s Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Liu Aimin,Email:lamhz@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics of childhood anaphylactoid purpura.Methods Seven hundred and sixty children with anaphylactoid purpura were included in this retrospective study.The clinicopathological features of childhood anaphylactoid purpura were analyzed,including age at onset,gender,season at onset,clinical and pathological manifestations,and complications such as purpura nephritis.Results Childhood anaphylactoid purpura commonly affected preschool and school-age children,and usually occurred in winter or spring.Of these patients,265（34.87%）had gastrointestinal symptoms,298（39.21%）had joint involvement,and 223 （29.34%）had renal impairment.Purpura nephritis mainly manifested as haematuria,proteinuria and nephritic syndrome,and was diagnosed in 91.91% （91）of the patients receiving renal biopsy.The pathological grade of purpura nephritis varied fromⅡtoⅢin these patients.The distribution pattern of purpura was associated with complications.Conclusions Anaphylactoid purpura has age and season predilection.Purpura in both lower and upper extremities is likely to be complicated by gastrointestinal haemorrhage and joint involvement,and lower extremity purpura is more frequently to be complicated by nephritis than purpura in both lower and upper extremities.In general,childhood anaphylactoid purpura is a mild condition with a good prognosis.

Purpura,Schoenlein-Henoch;Critical pathways;Child

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.005

310003杭州，浙江大学医学院附属儿童医院肾内科

刘爱民，Email：lamhz@163.com

2014-06-25）

（本文编辑：吴晓初）