阿维A治愈以增殖性皮损为突出表现的家族性良性天疱疮一例

杨晓雯 丁兰 施辛 徐倩倩 张云 经晶 英丽 Ryan Edrick Sarah Patricia 陈玲玲

阿维A治愈以增殖性皮损为突出表现的家族性良性天疱疮一例

杨晓雯 丁兰 施辛 徐倩倩 张云 经晶 英丽 Ryan Edrick Sarah Patricia 陈玲玲

患者女，56岁，因外阴疣状赘生物1年余于2013年4月8日来我院就诊。患者无明显诱因于外阴及肛周出现菜花状赘生物，并迅速增大呈山峰状，易出血，表面破溃、糜烂、渗出伴异味，有瘙痒感觉。多家医院考虑巨大型尖锐湿疣予以抗病毒及物理治疗，疗效欠佳。追问病史，患者20年前无明显诱因乳房下皮肤出现红斑伴瘙痒，在当地医院治疗（具体方案不详）好转后反复发作，皮疹逐渐增多，扩展至双腋下及腰部并出现水疱、脓疱。5年前腰部再次出现上述皮疹，初起为红斑，迅速出现水疱，当地医院行分泌物培养：金黄色葡萄球菌，予对症治疗后好转出院（具体不详）。后因上述情况反复住院2次。2012年6月患者双侧乳房下、腋窝、腰腹部及腹股沟再次出现大片浸润性暗红斑片，其上见水疱、脓疱，部分破溃。既往有2型糖尿病史，否认肝炎、结核病病史，否认药物过敏史，家族中有类似患者。否认非婚性行为史，其丈夫多次检查无尖锐湿疣。

体检：肥胖貌，口腔黏膜正常。各系统检查未见异常。皮肤科情况：双侧乳房下、腋窝、腰腹部及腹股沟出现大片浸润性暗红斑片，边界不清，其上浸润糜烂、结痂，部分有脓疱，外阴、肛周分别见13 cm×8 cm×2 cm及9 cm×6 cm×2 cm大片菜花状赘生物，呈山峰状，表面破溃、糜烂、渗出伴异味（图1）。实验室检查：糖化血红蛋白8.3%（参考值4.0%～ 6.0%）；腰部及外阴部皮损组织病理检查：表皮角化过度伴角化不全，棘层增生肥厚，棘层内大量棘刺松解细胞，呈砖墙倒塌样，并形成基底层上方的裂隙和水疱，水疱底部乳头状突起，单层基底细胞的真皮乳头突入疱腔，类似绒毛样；上方棘层松解细胞中散在少量角化不良细胞；真皮浅层散在淋巴细胞为主的炎症细胞及少量嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润（图2）。腰部及会阴部皮损直接免疫病理荧光检查：①表皮内水疱，IgG、IgA、IgM、C3均阴性；②表皮下部IgG弱阳性，IgM、C3均阴性。外周血抗桥粒芯糖蛋白抗体检测阴性。取活检术中组织液查人乳头瘤病毒（HPV）-DNA阴性。此后曾2次获取病变组织制作匀浆查HPV-DNA均为阴性。结合临床诊断：增殖性家族性良性天疱疮。

图1 增殖性家族性良性天疱疮患者外阴大片菜花状赘生物，表面糜烂、渗出、浸润伴异味

图2 患者会阴部皮损病理表现 表皮角化过度，伴角化不全，棘层肥厚，棘层内大量棘刺松解细胞，呈砖墙倒塌样（HE×50）

图3 患者经阿维A胶囊治疗6个月后，外阴部皮损消退

治疗经过：入院后予阿维A胶囊10 mg口服，每日3次。治疗半个月，在对其不良反应尚可耐受并疣体有效缩小的前提下，阿维A胶囊加量至20 mg口服，每日3次。期间每周2次NB-UVB照射治疗，并曾使用复方甘草酸苷注射液60ml，每日静脉滴注1次，连续4周。住院期间用胰岛素皮下注射控制血糖水平。患者住院40 d好转出院，6个月后疣体全脱落，双侧乳房下、腋窝、腰腹部及腹股沟由浸润性红斑渐转干燥及结痂（图3），遂停服阿维A。整个治疗期间脱发、唇干裂、皮肤干燥脱皮较为严重，但无血脂升高。目前随访1.5年无复发，仍在随访中。

讨论：本例患者反复于皱褶部位出现红斑，并在红斑基础上出现水疱、脓疱，组织病理和免疫病理可支持家族性良性天疱疮的诊断。外周血抗桥粒芯糖蛋白抗体阴性可除外增殖性天疱疮。

本例会阴部增殖性损害曾长时间被考虑为“尖锐湿疣”和“巨大尖锐湿疣”，仔细检查该增殖性损害并非轻度增殖所致的肥厚，其疣状皮疹是在红斑基础上发生，外表光滑细腻富有油性，并非菜花样改变，多次取材查HPV-DNA阴性、组织病理未见凹空细胞，可基本排除尖锐湿疣。组织病理未见异形细胞，可除外外阴恶性肿瘤。组织病理和免疫病理与其他皱褶部位一致，见到典型的表皮内棘层松解征，也支持该例为家族性良性天疱疮。增殖为巨大疣状是本例的特殊之处，可能与本例患者肥胖、局部摩擦致肥厚过度有关。以“Hailey-Hailey disease” 或 “FamilialBenign Chronic Pemphigus”与“Acitretin”或“Retinoids”全面检索 MEDLINE（1966—2015年）、Embase数据库（1974—2015年），以“家族性良性天疱疮”、“阿维A”、“增殖性”为关键词检索万方数据资源系统（1980—2015年）、维普信息资源系统（1989—2015年）、中文学术期刊全文数据库CNKI（1915—2015年），发现国内尚无类似病例报告。

多数家族性良性天疱疮患者并无增殖性改变，顾恒等［1］报道联合疗法（氨苯砜、泼尼松、雷公藤和抗生素）起效快、效果好，其远期疗效值得关注。少数家族性良性天疱疮患者可出现轻度增殖导致肥厚或出现较小的疣状皮损，可选择抗生素、局部糖皮质激素、维A酸和手术切除［2］，或能缓解轻度增殖肥厚皮损，更需坚持长期随访。极少数由于增殖性改变出现巨大疣体，尤其发生于生殖器部位者，治疗棘手。本例会阴部皮疹巨大，既往多次治疗失败，手术可能破坏外阴结构。我们在和患者充分沟通并获得知情同意后，尝试予阿维A 10 mg口服，每日3次，治疗半个月后改为阿维A 20 mg口服，每日3次，根据病情变化，连续使用6个月获得痊愈。服药期间除脱发、唇干裂、皮肤干燥脱皮较为严重外，尚无其他不良反应。阿维A治疗家族性良性天疱疮（无论是否增殖性改变）仍处于探索阶段，应该积累更多病例作长时间随访观察。

［1］顾恒,常宝珠,陈炜,等.69例家族性良性慢性天疱疮临床分析［J］.中华皮肤科杂志,1998,31（6）:376.

［2］Langenberg A,Berger TG,Cardelli M,et al.Genital benign chronic pemphigus（Hailey-Hailey disease）presenting as condylomas［J］.J Am Acad Dermatol,1992,26（6）:951-955.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.019

215004苏州大学附属第二医院皮肤科［杨晓雯（现在苏州明基医院，215000）、丁兰（现在无锡市儿童医院）、施辛、徐倩倩、张云、经晶、英丽（现在苏州市相城区第二医院）、Ryan Edrick、Sarah Patricia］；苏州市立医院本部皮肤科（陈玲玲）

施辛，Email：shx9@163.com；陈玲玲，Email：chenlingling031@126.com

2014-11-21）

（本文编辑：尚淑贤）