右美托咪啶控制阑尾切除术牵拉反应的临床观察

吴春峰 刘 炜 王向兵

右美托咪啶控制阑尾切除术牵拉反应的临床观察

吴春峰 刘 炜 王向兵

目的 观察右美托咪定抑制阑尾切除术中牵拉反应的效果；方法 60例阑尾切除术患者，随机分为两组，观察组（A组），对照组（B组），每组30例，A组于切皮前泵注右美托咪定1μg/kg，时间≥10min，后降至0．5μg/(kg·h)维持至缝完腹膜停药。B组于切皮前静脉推注氟芬合剂1．5-2．5ml。观察个时间点MAP、HR、SpO2、Ramsay评分、血糖以及牵拉反应；结果 在HR上，A组T1-T3各时间点均低于T0以及B组各时间点（P＜0．05）；Ramsay评分A组T1-T3时间点与T0以及B组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；在T2、T3时间点B组血糖明显高于T0以及A组T2、T3时间点（P＜0．01）；A组患者术中牵拉反应减轻程度优于B组（P＜0．05）；结论 右美托咪定能够有效的减轻患者的牵拉反应，控制患者的应激反应，维持稳定的血糖水平以及血流动力学的稳定。

右美托咪定；阑尾切除术；牵拉反应；应激反应；血糖

硬膜外麻醉是阑尾切除术的常用麻醉方法，时常因阻滞不充分而发生镇痛不全及牵拉反应。术中患者往往因牵拉反应出现恶心、呕吐、上腹部疼痛等不适等症状，血流动力学也随之波动明显。手术期间患者可出现躁动、高血压、心动过速、血糖升高等应激反应。因此，预防或减少阑尾切除术中牵拉反应，抑制患者术中的应激反应显得较为重要。传统的解决方式是静脉注射氟哌利多和芬太尼合剂或者丙泊酚等药物，术中有时需反复加药，且疗效不够理想，对呼吸及循环的影响较大，围术期存在安全隐患。右美托咪定是一种新型的高度选择性α2肾上腺素受体激动剂。具有镇静、镇痛、抗交感神经兴奋、抗焦虑、对呼吸无抑制作用。产生并维持自然非动眼睡眠。不仅可以减少麻醉和镇痛用药量，还可以稳定围术期的血流动力学等特点[1]。在切皮前微量泵泵注右美托咪定后，患者在阑尾切除术中的牵拉反应得到明显改善，明显降低了患者术中的应激反应。本研究观察了应用右美托咪定和氟哌利多加芬太尼两组患者围术期的应激反应，探讨右美托咪定对患者围术期应激反应的抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院住院并行阑尾切除术患者共60例。纳入标准:①ASAⅠ～Ⅱ级;②术前血压均控制在正常范围。排除标准:①伴有严重循环、呼吸、消化及血液系统疾病;②以往有长期服用麻醉药或精神类药品史。本研究经医院伦理委员会审批通过，入选患者均签署知情同意书。随机分为右美托咪定（A）组，氟哌利多加芬太尼（B）组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者均不使用术前用药，入室后开放上肢静脉，常规监测HR、BP、SPO2、ECG、RR。选择T12～L1间隙行硬膜外穿刺，成功后向头置管2～3cm，固定后取平卧位，回抽无脑脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL，观察5min，无脊麻、中毒症状后分次注入0.75%罗派卡因共10～15 mL，测试麻醉平面，控制麻醉平面在T6和S5之间。A组于切皮前泵注右美托咪定1μg/kg，时间≥10min，后降至0.5μg/(kg·h)维持至缝完腹膜停药。B组于切皮前静脉推注氟芬合剂1.5-2.5ml。术中当BP低于基础值30%时给予麻黄素5～10 mg/次，增加输液速度，当心率低于55次/min时，给予阿托品0.3～0.5 mg/次。两组患者给药后均给予面罩吸氧，术中均不使用含糖液体。

1.3 监测指标 (1)观察给药前(T0)、切皮时(T1)、牵拉阑尾时(T2)及手术结束时(T3)患者生命体征情况，包括:MAP、HR、SpO 2、Ramsay评分以及血糖。（2）观察两组患者术中牵拉反应程度分级(0级，无恶心呕吐、或胃部不适感;1级，轻度胃部不适或恶心、无鼓肠现象;2牵拉痛及鼓肠明显，恶心、呕吐严重)。(3)观察两组患者Ramsay评分(1分为患者焦虑，烦躁不安；2分为患者配合，有定向力，安静；3分为患者入睡，对指令有反应；4分为嗜睡，对轻叩眉间或者大声听觉刺激反应敏捷；5分为嗜睡，对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝;6分为嗜睡，对轻叩眉间或者大声听觉刺激无任何反应）。

2 结果

2.1 两组患者的性别、年龄、体重和手术时间以及各个时间点的SPO2均无统计学意义。

2.2 Ramsay评分 A组T1-T3时间点与T0以及B组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

2.3 HR、MAP A组和B组T0时间点的各项观察指标差异无统计学意义（P＞0.05）。在HR上，A组T1-T3各时间点均低于T0以及B组各时间点（P＜0.05）(见表1)，其中2例患者出现心率下降至55bpm以下，给予阿托品0.25 mg后很快回升至正常。在MAP上两组各时间点差异无统计学意义（P＞0.05），其中A组有2例患者在泵注右美托咪定负荷剂量时出现一过性MAP升高至120 mmHg，未予处理，后逐步下降，趋于稳定。

2.4 血糖 两组患者T0、T1时间点血糖比较无统计学意义，T2、T3时间点血糖与T0时间点比较A组略有所升高但无统计学意义（P＞0. 05），B组明显高于T0以及A组T2、T3时间点（P＜0.01）（见表1）。

2.5 牵拉反应 A组患者术中牵拉反应减轻程度优于B组（P＜0. 05）（见表2）。

3 讨论

阑尾切除术是普外科常规手术之一。硬膜外阻滞麻醉在阑尾切除术中应用广泛，但术中常出现内脏牵拉反应，这与阑尾根部广泛分布交感与迷走神经纤维有关[2，3]。有研究表明在阑尾切除术中硬膜外阻滞麻醉即使将麻醉平面升高至T4水平也不能完全消除牵拉反应[4]。术中的强烈应激反应可改变机体稳态，甚至导致围术期的并发症和死亡率。减轻手术应激可降低术后并发症的发生率，改善高危病人的术后恢复[5]。以往多采用给予阿片类镇痛药抑制牵拉反应，由于目前经典吗啡类镇痛药虽镇痛效果较好，但具有成瘾性、呼吸抑制和较多不良反应[6]，所以寻找新的代替药物刻不容缓。

表1 两组患者不同时间点Ramsay、MAP、HR、GLU的比较

表2 两组患者牵拉反应发生情况比较（n，%）

机体应激反应指机体突然受到强烈有害刺激时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌的一种状态[7]。各种应激激素的释放可直接和间接升高血糖，而高血糖也是影响预后转归的重要指标[8]。

右美托咪啶是一种新型高效的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过蓝斑核中的去甲肾上腺素能神经超级化而产生镇静、抗焦虑，还有一定的镇痛作用，且不会引起呼吸抑制，其对呼吸的影响与深度睡眠相似[9，10]。本研究结果显示，在于抑制阑尾切除术中的牵拉反应上A组优于B组。在T2、T3时间点血糖与T0时间点比较A组略有所升高但无统计学意义（P＞0.05），B组T2、T3时间点血糖明显高于T0、T1时间点（P＜0.05）。在HR上A组T1-T3各时间点均低于T0以及B组各时间点（P＜0.05），在MAP上两组各时间点差异无统计学意义（P＞0.05）。说明在抑制患者的应激反应，防止血糖升高方面右美托咪定有着明显的优势，HR虽有下降，但在可控范围之内。

作者单位：213002江苏省常州市江苏大学附属武进人民医院麻醉科

综上所述，右美托咪定作为一种麻醉辅助用药应用于行硬膜外神经阻滞阑尾切除术中能够有效的减轻患者的牵拉反应，控制患者的应激反应，维持稳定的血糖水平以及血流动力学的稳定。

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