输精管结扎术后近期附睾的超声表现*

孙彬桂 陶晓海** 刘瑞华 马毅敏 黄贝媚 袁玉枝 张 娣 刁伟坚

广州市人口和计划生育科学研究所（广州 510410）

输精管结扎术后近期附睾的超声表现*

孙彬桂△陶晓海△**刘瑞华 马毅敏 黄贝媚 袁玉枝 张 娣 刁伟坚

广州市人口和计划生育科学研究所（广州 510410）

目的 探讨输精管结扎术后近期对附睾大小的影响，获取术后近期附睾的影像学资料。方法 选择60例自愿接受输精管结扎术的结扎对象，应用高频彩色多普勒超声于术前及术后1、2、3、6、12个月检查附睾及睾丸的大小。结果 术后60例受术者双侧附睾均出现增厚，术后1个月与术前比较、术后2个月与术后1个月比较、术后3个月与术后2个月比较、术后6个月与术后3个月比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后12个月与术后6个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 术后6个月内附睾呈进行性增厚，之后附睾基本恢复分泌-吸收平衡；中轻度VC不会加重输精管结扎后近期附睾淤积的程度。

绝育, 生殖道； 附睾； 超声检查, 多普勒, 彩色

输精管结扎术后附睾淤积症是在输精管道阻断的基础上由附睾液及精子积聚导致附睾淤积肿大演变而来的附睾疾病［1］。以往针对输精管结扎术后中远期附睾的超声研究［2,3］均表明术后附睾呈增厚肿大，但对术后近期附睾的超声研究，国内暂未见相关报道。本研究拟通过彩色多普勒超声对输精管结扎术前及术后1年内的附睾进行动态观察，了解术后近期附睾的形态、内部回声及血流等变化，获得术后近期附睾的影像学资料，并通过测量手术前后附睾的大小，了解术后附睾的变化规律，为进一步研究积累客观、可靠的临床资料。

资料与方法

一、研究对象

研究对像为2012年2月至2014年5月自愿前来要求行输精管结扎术者60例，均已生育1～3孩，年龄26～52（35.5±5.6）岁。手术当天行术前体检及相关检查（包括阴囊超声检查），并排除泌尿生殖系统炎症、严重精索静脉曲张、鞘膜积液等手术禁忌证。60例阴囊检查情况：双侧睾丸体积正常，双侧附睾头体尾部均可触及，无附睾畸形，未及肿大及结节感，无压痛，双侧输精管均可触及，无增粗及结节。将60例术前检查中患有轻中度精索静脉曲张（VC）的患者和无精索静脉曲张患者分为2组进行观察，其中31例患有轻中度VC者纳入观察组，其余29例无VC者纳入对照组，观察组对象年龄（36.1±5.4）岁，对照组对象年龄（34.9±5.8）岁，两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。术中严格按照输精管结扎手术常规操作［4］。

二、仪器设备

采用PhilipsHD11彩色多普勒超声诊断仪（线阵式探头频率为7.5～12MHz）。

三、方法

受术者取仰卧位，充分暴露外生殖器，嘱其将阴茎向耻骨联合上方提牵，探头直接置于阴囊表面进行多切面的连续扫查，观察双侧睾丸、附睾形态大小及其内部有无囊性或实质性结节回声等，输精管结扎术前及术后1、2、3、6、12个月测量附睾头、体、尾厚度，术前测量精索静脉内径。

术后1、2、3、6、12个月门诊随访（包括病史询问、查体并记录术后不良反应）。如术后发生附睾淤积症，且临床诊断明确，将单列为一组进行观察。

四、判断标准

（一）正常成年人附睾测量标准［5］

附睾头、体、尾厚度分别小于1.5cm、0.5cm、1.0cm。

（二）VC超声分级标准［6,7］

按照临床及超声诊断，分为亚临床型VC（SVC），临床型VCⅠ级、Ⅱ级和Ⅲ级共4级。SVC：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有反流，血管内径（DR）1.8～2.1 mm，反流持续时间（TR）1～2 s；临床型VCⅠ级：临床触诊阳性且超声检查DR 2.2～2.7 mm, TR 2～4 s；临床型VCⅡ级：临床触诊阳性且超声检查DR 2.8～3.1 mm，TR 4～6 s；临床型VC Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1 mm、TR≥6s。

（三）附睾血供分级标准［8］

（1）无血供：附睾内部及边缘均无血流分布；（2）低血供：仅在附睾边缘见少许星点状或短棒状血流；（3）正常血供：在附睾内部及周边粗点状短棒状血流信号；（4）高血供：附睾内部及周边见丰富的多条短棒状红蓝相间血流信号。

（四）睾丸测量方法［9］

测量睾丸上下径、左右径、前后径，并使用公式校正睾丸体积 （体积=睾丸上下径×左右径×前后径×0.7 1）。

（五）附睾淤积症诊断标准

附睾淤积症临床诊断标准参照卫生部和国家人口和计划生育委员会颁发的《节育手术并发症诊断标准》（1989）。

五、统计学分析

结 果

一、术后12个月随访结果

术后12个月内60例全部到访。术后均无血肿、感染，手术部位无不适症状；双侧睾丸均无萎缩，双侧附睾均有肿大，但表面光滑，无压痛；术后3个月内行精液常规检查，60例受术者其精液中均未发现精子（经离心）。

二、超声检查结果

（一）术前精索静脉检查结果

60例受术者中VC患者31例，其中Ⅰ级12例，Ⅱ级19例。

（二）附睾超声表现

1. 术前附睾超声表现：60例120侧附睾轮廓规则，内部回声均呈均匀等回声或低回声，无实性结节或囊肿表现。

2. 术后附睾超声表现：术后附睾均呈整体性增厚，附睾形态轮廓正常，内部回声呈中等亮度的细小密集光点，分布均匀，术后共有22侧附睾头部发生囊肿，见图1。术前及术后1、2、3、6、12个月附睾头、体、尾测量结果见表1，术后与术前比较以及术后6个月内每次检查与前次检查比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后12个月与术后6个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 术后附睾超声影像图A： 双侧附睾头肿大, 右侧附睾头囊肿； B、C： 附睾体尾部, 内部回声均匀, 附睾管肿大

表1 输精管结扎术前后附睾头体尾厚度比较（s, cm）

表1 输精管结扎术前后附睾头体尾厚度比较（s, cm）

*与术前比较, P＜0.01； △与术后1个月比较, P＜0.01； ▲与术后2个月比较, P＜0.01； #与术后3个月比较, P＜0.01

附睾头体尾厚度随访时间 例数 左侧 右侧头部 体部 尾部 头部 体部 尾部术前 60 0.87±0.16 0.34±0.06 0.48±0.08 0.83±0.14 0.35±0.05 0.50±0.09术后1个月 60 0.94±0.16* 0.38±0.06* 0.54±0.09* 0.90±0.15* 0.39±0.06* 0.57±0.10* 2个月 60 0.98±0.18*△ 0.40±0.06*△ 0.57±0.08*△ 0.94±0.15*△ 0.41±0.07*△ 0.60±0.10*△3个月 60 1.01±0.16*▲ 0.42±0.07*▲ 0.60±0.08*▲ 0.98±0.15*▲ 0.44±0.08*▲ 0.62±0.10*▲6个月 60 1.04±0.16*# 0.45±0.07*# 0.64±0.10*# 1.01±0.14*# 0.46±0.08*# 0.66±0.10*# 12个月 60 1.04±0.15* 0.48±0.09* 0.66±0.10* 1.03±0.14* 0.46±0.08* 0.66±0.09*

（三）术后附睾大小随时间变化情况

分别对双侧附睾头、体、尾进行比较分析，结果显示：术后1个月与术前比较、术后2个月与术后1个月比较、术后3个月与术后2个月比较，术后6个月与术后3个月比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后12个月与术后6个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月内附睾大小增幅明显；术后3～6个月增幅降低；术后6～12个月附睾大小趋于稳定，无明显增大。

（四）VC组与无VC组附睾超声测量结果比较

两组术后分别与其术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

（五）术后附睾血供情况

正常血供41例，无血供和低血供病例为19例，高血供0例。

表2 VC组（观察组）与无VC组（对照组）附睾超声测量结果比较（s, cm）

表2 VC组（观察组）与无VC组（对照组）附睾超声测量结果比较（s, cm）

观察组术后与术前比较, *P＜0.01； 对照组术后与术前比较, **P＜0.01

随访 附睾大小时间 组别 例数 左侧附睾厚度 右侧附睾厚度头部 体部 尾部 头部 体部 尾部术前 观察组 31 0.91±0.18 0.35±0.05 0.50±0.08 0.86±0.13 0.36±0.06 0.51±0.08对照组 29 0.81±0.13 0.34±0.06 0.47±0.08 0.80±0.15 0.35±0.05 0.49±0.09术后1个月 观察组 31 0.98±0.16* 0.38±0.05* 0.55±0.08* 0.93±0.13* 0.38±0.06* 0.58±0.09*对照组 29 0.89±0.14** 0.38±0.06** 0.52±0.10** 0.87±0.17** 0.39±0.06** 0.55±0.11** 2个月 观察组 31 1.01±0.16 * 0.40±0.06* 0.58±0.08* 0.96±0.12* 0.40±0.07* 0.60±0.09*对照组 29 0.95±0.19** 0.40±0.06** 0.56±0.09** 0.91±0.17** 0.41±0.07** 0.58±0.10** 3个月 观察组 31 1.04±0.15* 0.42±0.07* 0.61±0.07* 0.99±0.11* 0.43±0.08* 0.63±0.09*对照组 29 0.98±0.17** 0.42±0.07** 0.58±0.09** 0.97±0.18** 0.44±0.08** 0.62±0.12** 6个月 观察组 31 1.07±0.15* 0.44±0.07* 0.65±0.09* 1.13±0.06* 0.45±0.08* 0.67±0.10*对照组 29 1.01±0.18** 0.45±0.08** 0.63±0.10** 1.00±0.16** 0.47±0.09** 0.66±0.11** 12个月 观察组 31 1.06±0.13* 0.45±0.08* 0.65±0.10* 1.03±0.13* 0.44±0.07* 0.65±0.09*对照组 29 1.02±0.16** 0.50±0.10** 0.67±0.10** 1.02±0.15** 0.48±0.09** 0.67±0.09**

讨 论

一、术后近期附睾改变的超声表现

（一）术后近期附睾的超声特点

术后均有不同程度附睾增厚的超声表现，且呈整体性增厚，增厚尤以头、尾部明显，附睾形态轮廓正常，内部回声呈中等亮度的细小密集光点，分布均匀。术后近期附睾增厚的超声表现与以往中远期超声观察的结果［2,3］一致，表明手术阻断输精管打破了附睾的分泌-吸收平衡，不论术后近期还是中远期，附睾肿胀增厚是不可避免的［9,10］。但附睾肿胀增厚并不意味着附睾淤积症发生，研究显示术后共有83侧附睾头厚度＞1.5cm、42侧附睾体厚度＞0.5cm，但所有病例均未发生附睾淤积症状，说明超声意义上的附睾肿大并不意味着临床上会出现淤积症状，所以淤积症的诊断仍须依据临床表现。由此笔者认为通过超声测量术后附睾大小或许今后可以作为附睾淤积症发生的风险预测方法，但有待进一步探讨。研究显示60例对象术后附睾均未出现显著性增厚的超声表现，且均未发生附睾淤积症状，这与张庭澍等观察到男扎术后没有出现显著的附睾肿胀的结果一致，这可能与术后附睾仍具有一定的吸收能力并保持一定的平衡有关，由此说明输精管结扎术是一种安全的手术［11,12］。

本组对象中术后有22侧出现附睾囊肿，且均发生在附睾头部，发生时间多见术后3个月内，这可能与术后输出小管淤积堵塞相关［13］。60例术后均未发现附睾肉芽肿发生，这可能与手术操作规范，附睾有足够的缓冲空间，附睾管未发生破裂，或者术后时间较短，肉芽肿暂未形成，或者附睾肉芽肿虽已形成但因体积过小、超声检查无法发现等相关。

本研究结果显示的术后近期附睾不同部位增厚幅度与曹礼庭等［2］所观察的结果不同，可能与附睾不同部位的组织结构及其运动性有关。附睾头部由8～15条输出小管盘曲构成，体、尾部则由单条附睾管迂回盘曲而成，头、体部平滑肌细胞具有自发性的节律性蠕动，而尾部平滑肌则受肾上腺素能交感神经支配，其节律性蠕动很微弱［14］。据此，笔者推测附睾头由于管腔小易发生淤积堵塞［13］，附睾尾处于远端且相对保持静态也易于发生淤积现象，而处于中段的附睾体部由于节律性蠕动的特点，不易发生淤积现象，这可能是术后近期附睾头、尾部增厚明显的原因，随着附睾功能的进一步恢复［14］，输出小管吸收功能增强，而附睾管的分泌功能也相应增强，附睾头可能会因吸收加强淤积减少而厚径变小，附睾尾也可能因性交次数的增加等原因导致附睾管破裂［15］而厚径变小，而体部附睾管则可能因淤积堵塞且分泌增强反而出现附睾体部增厚明显的超声表现，这可能是曹礼庭等［2］所观察到的附睾长期改变的原因。

（二）附睾血供对术后附睾的影响

本研究超声虽然显示附睾无血供和低血供病例为19例，41例正常血供，无一例高血供。虽然术后无或低血供比例高达31.7%（19/60），但此类病例在临床上均未发生附睾淤积症。笔者认为超声检查为无血供或低血供并不意味着附睾缺血，这主要由于附睾的血供并不是单渠道供给的，而是由输精管动脉和睾丸动脉共同供给，且两者之间有分支吻合［14］，应该说手术损伤导致附睾缺血的可能性极微。所以，通过超声检测附睾血供探讨附睾淤积症发生机制可能仍缺乏科学依据，超声评估附睾血供仍需进一步探讨［2,8,16］。

二、术后附睾大小动态变化

研究结果显示：术后1个月与术前比较、术后6个月内每次检查与前次检查比较，附睾大小均有显著差异（P＜0.01），表明在术后6个月内附睾呈进行性增厚，这说明术后6个月内附睾的吸收功能仍未完善，其分泌-吸收仍处于失衡状态。而术后12个月与术后6个月比较，差异无统计学意义，可能提示术后第6个月附睾基本达到分泌-吸收平衡［17］，国内1项大规模的随访调查［18］所报告的淤积症好发时间也从侧面验证了这一结论。

三、中轻度精索静脉曲张对术后附睾的影响

从本研究VC组与无VC组两组数据比较显示：无VC者与中轻度VC者输精管结扎术后近期附睾增厚程度无统计学差异。说明中轻度VC并不会加重输精管结扎后近期附睾淤积的程度［19］。当然，由于VC患者易患生殖道感染［20］，VC可能会增加附睾淤积症发生的风险，但有待进一步研究证实。

四、睾丸大小变化

本研究显示睾丸体积大小在术前与术后1、2、3、6、12个月相比，差异并无统计学意义，因此认为结扎术对术后近期睾丸大小无明显影响，这与张庭澍等［11］对术后睾丸的远期观察结果大致相同。对于这一结果，作者推测其可能是：输精管结扎术后虽然由于通道阻断造成附睾静水压增高，进而影响睾丸内网及其相关组织，但静水压增高同样抑制了精子的产生，从而使睾丸内仍维持着一种平衡，因此，输精管结扎术对术后近期睾丸的大小并无明显影响。

本研究提供了输精管结扎术后近期附睾的动态变化及其声像学资料，对进一步探讨附睾淤积症的发病机理及其防治工作都具有重要价值。当然，本研究仍存在不足之处：样本量仍较少，设计最后两次随访时间的跨度过大，未将术后9个月作为随访时间，可能对研究结果有一定影响，这是考虑欠妥之处，有待进一步研究时加以完善。

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18 丁玉庆，侯冠英，刘春霞，等. 7 248例输精管结扎术后并发症随访调查报告. 男性学杂志 1996； 10（1）： 44-45

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20 程光林. 精索静脉曲张与慢性前列腺炎综合征的关系探讨. 基层医学论坛 2014； 18（7）： 896-897

（2015-05-28收稿）

Ultrasonographic changes in the epididym is after short-term vasectomy*

Sun Bingui△, Tao Xiaohai△**, Liu Ruihua, Ma Yimin, Huang Beimei, Yuan Yuzhi, Zhang Di, Diao Weijian
Research Institute of Population and Family Planning Research, Guangzhou 510410, Guangdong, China
Corresponding author： Tao Xiaohai, E-mail：gztxh@21cn.com

Objective To study the effect of vasectomy on the size of epididymis, and obtain the postoperative imaging data of epididymis. Methods Sixty volunteers who underwent vasectomy were enrolled in the study. The size of their epididymis and testis were measured by the high frequency color Doppler before vasoligation and 1, 2, 3, 6 ,12 months after vasoligation,respectively. Results After the operation, bilateral epididymis of 60 volunteers were all thickened, there were signifi cant differences between 1 month after surgery and preoperative, between 2 months after surgery and 1 month after surgery, between 3 months after surgery and 2 months after surgery, between 6 months after surgery and 3 months after surgery,.But there was no statistically signifi cant difference （P＞0.05） between 12 months after surgery and 6 months after surgery. Conclusion The epididymis was thickening during 6 months after vasectomy,and 6 month later, the secretionabsorption balance of epididymis recovered. Mild VC did not increase the extent of the accumulation of epididymis after vasectomy.

sterilization, reproductive； epididymis； ultrasonography, doppler, color

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.008

R 699.8

△为并列第一作者

资助： 广东省卫生和计划生育委员会科研资助项目（编号：2012253）

**通讯作者, E-mail：gztxh@21cn.com