针灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床观察*

魏海棠彭涛杨丹杨珺陈燕

（湖北省武汉市汉口医院，湖北武汉430000）

针灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床观察*

魏海棠彭涛杨丹杨珺陈燕

（湖北省武汉市汉口医院，湖北武汉430000）

目的观察康复训练结合针灸治疗脑卒中后遗症吞咽困难的临床疗效。方法将100例患者按随机数字表法分为两组，各50例。对照组给予对症治疗和吞咽功能训练，治疗组在对照组的基础上加用针灸治疗，治疗时间均为2周。比较两组的总有效率；观察治疗前后两组X线电视透视法（VFSS）、Barthel指数评分标准（MBI）、功能独立性评测（FIM）评分的变化情况。结果治疗组总有效率为92.00%，明显高于对照组的78.00%。治疗后两组各评分均显著升高，且治疗组与对照组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针灸结合康复训练对脑卒中后吞咽困难有较好的治疗作用，对吞咽功能的恢复有重要意义。

针灸康复训练脑卒中吞咽困难

我国脑卒中发病率以每年10%的速度递增，并呈现年轻化的趋势［1］。吞咽障碍发生率约57%～73%［2-3］。吞咽障碍常常导致患者进食困难、引起脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至危及生命，严重影响脑卒中患者的康复，使死亡率大大增加［4］。Smithard等［5］认为吞咽障碍可以作为预测急性脑卒中预后指标，因此积极治疗急性脑卒中后吞咽障碍具有重要临床意义。治疗多以内科药物和康复训练治疗，疗效不理想。针刺疗效逐渐被世界认可，而且逐渐成为替代医学的主力之一。本研究观察了针灸结合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择纳入研究病例诊断符合《AHA/ASA急性缺血性脑卒中诊疗指南》（2013年）中关于急性缺血性脑卒中的诊断标准［6］并经头部CT或MRI确诊。同时具有：1）发音及语言障碍，咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳；2）吞咽相关肌群或面肌运动障碍，但无肌肉萎缩和束颤；3）下颌反射亢进，咽反射和软腭反射存在、减弱或消失，病理脑干反射阳性；4）锥体束征或情感障碍；5）或具备上述主症中2项且合并吞咽困难。纳入标准：1）符合上述诊断标准；2）年龄18～80岁；3）患者意识清醒，血压、血糖控制良好，无其他严重躯体并发症者；4）患者及家属知情同意，自愿参与本研究者。排除标准：1）严重肝肾损害、造血系统、精神等疾病者；2）怀孕、哺乳期患者；3）目前正在参加或在半年内参加过其他临床研究；4）中风后神志不清或有被动体位者。

1.2临床资料选取本院康复科2012年7月至2014年7月脑卒中后遗吞咽困难患者100例随机分为治疗组和对照组各100例。治疗组男性27例，女性23例；年龄（61.50±4.20）岁；洼田俊夫饮水试验Ⅱ级26例，Ⅲ级12例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例。对照组男27例，女24例；年龄（62.50±4.90）岁；洼田俊夫饮水试验Ⅱ级25例，Ⅲ级15例，Ⅲ级5例，Ⅳ级5例。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组根据患者病情，选用降颅压、改善脑循环、止血、营养脑细胞等对症治疗。吞咽功能训练：包括声门上吞咽、Mendelsohn法、屏气-发声运动、冷刺激、声带闭合训练、舌肌训练、面颊、唇等吞咽肌的训练等。由专业言语康复治疗师进行训练，60 min/次，每日2次，共治疗2周［7］。治疗组在对照组的基础上增加针刺廉泉、天突、金津、玉液、合谷、内关、足三里等穴进行治疗，廉泉、天突、金津、玉液采用泻法，合谷、内关、足三里采用补法，每日1次，30 min/次，共治疗2周。

1.4观察指标1）比较两组的总有效率；2）吞咽功能应用吞咽X线电视透视检查（VFSS）评定；3）改良Barthel指数评分标准（MBI）评分；4）功能独立性评测（FIM）评分。

1.5疗效标准参照藤岛一郎吞咽疗效评价标准［8］制定如下。显效：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级，或治疗后提高3级。有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级，或治疗后提高2～3级。无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定为Ⅲ级以上。

1.6统计学处理采用SPSS19.0统计软件分析。计量资料以（±s）表示。组间比较采用t检验。计量资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者总有效率的比较见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1　两组患者总有效率比较（n）

2.2两组患者治疗前后VFSS、MBI、FIM评分的比较见表2。从表2可以看出，两组治疗前VFSS、MBI、FIM评分均相当（P＞0.05）。治疗后两组VFSS、MBI、FIM评分均显著升高（P＜0.05），且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

3　讨论

大脑皮质双侧运动神经元受损从而导致假性延髓麻痹是脑卒中后遗吞咽障碍的主要原因［9］。病变部位和大小与吞咽功能障碍密切相关，有研究显示，脑梗死的范围与吞咽功能障碍的程度呈正相关；其中脑干区病变所引起的病变频度高于脑皮质区受损，且程度为重。对于卒中后神经功能恢复的预判较为困难，但大多数患者发生吞咽障碍的机会会随着时间的延长减少［10］。吞咽皮质中枢损伤主要导致吞咽时的犹豫或不能启动，某些特殊部位的损伤还会引起相关肌群功能的异常。尤其运动联合皮质对于吞咽运动最为重要，该区域损伤后吞咽运动的计划以及吞咽力量均呈现异常表现［11］。皮质或皮质下一个水平受损仅导致较为轻微的吞咽功能障碍，但吞咽功能可以保存。当两个水平同时损伤导致吞咽中枢达到阈下兴奋的水平降低则会出现严重的吞咽异常。双侧和单侧损伤引起的结果也大为不同，前者可导致吞咽反射消失［12］，后者会出现同侧咽肌、声带和软腭麻痹，吞咽活动困难，但程度轻，持续时间短［13］。

表2　两组治疗前后VFSS、MBI、FIM评分比较（分，±s）

表2　两组治疗前后VFSS、MBI、FIM评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别时间FIM评分VFSS评分MBI评分治疗组治疗前37.77±7.41（n=50）治疗后57.23±9.67*△对照组治疗前38.54±8.42 2.63±0.7124.57±6.78 6.31±1.47*△44.17±7.51*△2.48±0.5322.81±7.13（n=50）治疗后43.75±7.82*4.19±1.12*31.62±6.26*

吞咽功能训练是依据神经促通技术和神经元再塑相关理论，使口唇、面颊部、舌肌产生主动和被动运动，一方面对于促进残留神经系统功能重组、吞咽及构音器官血液循环及正常模式的形成具有十分重要的意义，另一方面可以提高神经系统的兴奋性［14］。Lucas等报道语言治疗师参与吞咽困难的治疗，其临床疗效显著增加［15］。康复训练不仅可以使肌肉的灵活性和协调性增加，而且对中枢神经系统产生反射性刺激，可以使神经网络重组及侧支芽生，对于皮质感觉区的扩大也有十分重要的意义。研究表明早期训练还可以防止咽部肌群发生废用性萎缩［16］。中医学针刺对咽部神经功能具有显著的兴奋和调节的作用，不仅可以使吞咽反射弧的修复和重建加速，而且具有双向调节的作用，一方面使神经系统的兴奋性提高，另一方面使异常的反射受到抑制抑制，使与吞咽有关的肌肉运动协调性功能加强，对于防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩至关重要［17］。持续刺激增强或重建了中枢突触，使神经系统得以重新组合。脑卒中后相关突触处于休眠状态，而反复电刺激可使这些突触能被代偿使用［18-19］。颈项部的项针疗法，对卒中后延髓麻痹具有非常良好的临床治疗作用［20-21］。喉上神经分支支配咽缩肌，掌控着吞咽功能。本研究中选取的廉泉、天突、金津、玉液穴内有舌静脉、舌下神经、舌神经。治疗组总有效率显著优于对照组。治疗后两组VFSS、MBI、FIM评分均显著升高，与治疗前比较，且治疗组优于对照组。此与针刺反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢，恢复和重建了正常的反射弧，促进了新的中枢至咽喉运动传导通路形成有关。

总之，本研究结果证明针灸结合康复训练能显著改善脑卒中后吞咽困难的临床症状，对吞咽功能的恢复有重要意义，其作用机制有待进一步深入研究。

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Clinical Study of Acupuncture Combined with Rehabilitation Training in the Treatment of Dysphagia af- ter Stroke

WEI Haitang，PEN Tao，YANG Dan，et al.
Hankou Hospital of Wuhan，Hubei，Wuhan 430000，China

Objective：To observe the clinical effect of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of dysphagia after stroke.Methods：100 patients with cerebral apoplexy were randomly divided into the treatment group and the control group with digital table method，100 cases in each group.The control group received symptomatic treatment and swallowing function training.The treatment group were treated with acupuncture and moxibustion on the basical treatment of the control group.The treatment group were treated with acupuncture for 2 weeks.The total effective rate of the two groups were compared，and the changes of MBI，FIM and VFSS before and after treatment were observed.Results：The total effective rate of the treatment group and the control group were 92%and 78%respectively，and the total effective rate of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.After treatment，VFSS，FIM，MBI score of two groups were significantly higher（P＜0.05），the treatment group significantly higher than the control group（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture combined with rehabilitation training on dysphagia after stroke has a good therapeutic effect，with an important significance for the recovery of swallowing function.

Acupuncture；Rehabilitation training；Stroke；Dysphagia

R246

B

1004-745X（2015）10-1808-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.040

2015-06-17）

湖北省武汉市卫计委科研项目（WX11D13）