内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌39例临床分析

陈伟　周旋光　薛林云　吴腊英

作者单位：351100　福建莆田　福建省莆田市第一医院消化内科

临床经验

内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌39例临床分析

陈伟周旋光薛林云吴腊英

作者单位：351100福建莆田福建省莆田市第一医院消化内科

目的 探讨内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗早期食管癌的疗效及安全性。方法 采用ESD对39例早期食管癌患者进行治疗，并分析其病变范围、浸润深度、治疗效果及并发症。结果 39例患者均顺利完成ESD，其中鳞癌38例，腺癌1例；病变范围平均为1.6 cm×1.2 cm，手术切除范围平均为2.3 cm×1.9 cm；16例病变限于黏膜上皮层，22例病变浸润黏膜肌层但未累及黏膜下层，1例累及黏膜下层且切缘见癌细胞浸润，后转外科手术；1例术中并发食管小穿孔，1例并发术中出血，2例术后3个月并发食管狭窄，均在内镜下成功处理。结论 ESD治疗早期食管癌安全、有效，且并发症发生率较低。

食管肿瘤；内镜黏膜下剥离术；早期食管癌；疗效；并发症

食管癌是世界上常见的消化道恶性肿瘤，而中国是食管癌发病和死亡人数最多的国家，其病死率在十大恶性肿瘤中居第4位［1］。中国食管癌以鳞癌为主要病理类型，占90%以上，IIA～III期食管鳞癌单纯手术的5年生存率为20.6%～34.0%［2］，食管腺癌术后5年生存率为5%～10%，而早期食管鳞癌和早期食管腺癌术后5年生存率分别为62.9%～92.6%和83.4%［3］，故提高食管癌治疗效果最有效的方法是早期诊断与早期治疗。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是一种新的消化内镜技术，它不受病灶大小限制而将病灶整块切除，是目前最主要的早期食管癌的微创治疗方法。我院自2009年6月1日至2013年12月30日采用ESD对39例确诊为早期食管癌的患者进行治疗，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

39例早期食管癌患者均来自2009年6月1日至2013年12月31日莆田市第一医院消化内镜室经电子胃镜、电子超声内镜及病理确诊并行ESD治疗的住院患者，男25例，女14例，年龄40～76岁，平均年龄（48±7）岁。病变位于食管上段10例，中段27例，下段2例。

1.2器械

Olympus-260SL主机，Olympus GIF XQ-260电子胃镜，Olympus EU-M 2000型超声主机，ERBE公司VIO200D+APC2型高频电发生器，Hook刀、IT刀等。

1.3术前准备

术前常规行血常规、凝血全套、血生化全套、ECG和胸部CT检查，长期吸烟及高龄者行肺功能检查。若有口服阿斯匹林等抗凝药者，应停药2周。评估麻醉与治疗的风险程度，告知可能获得的益处和风险，充分与患者及家属沟通，并签署知情同意书。

1.4方法

⑴术前常规：术前禁食8～10 h，建立静脉通道，口服利多卡因胶浆，患者术时取左侧卧位，放置并固定牙垫，常规鼻导管吸氧、心电监护，监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，先静注芬太尼50mg（1μg/kg），再静注2%利多卡因2m l，后缓慢静注丙泊酚2.2mg/kg，待患者呼之不应，睫毛反射消失，予气管插管后即可行ESD。⑵Lugol液染色（图1-A）：电子胃镜进镜发现病灶后，通过喷洒管喷洒生理盐水冲洗病灶及周围管壁，再用1.2%Lugol液5～10ml从上而下喷洒，喷洒范围要覆盖病灶并扩至外缘2 cm，约10 s后用生理盐水冲洗管壁，吸尽食管腔及胃内碘液，观察食管，此时可见正常食管鳞状上皮染成棕褐色，病灶呈不染区及淡染区。⑶标记（图1-B）：应用氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）于病灶外缘0.5 cm处电凝点灼标记，每个标记点间隔约0.5 cm。⑷黏膜下注射（图1-C）：电子胃镜前端装好配套透明帽，于病灶边缘标记点外侧通过注射针多点行黏膜下注射（注射液配方为美兰0.2 ml+肾上腺素2 mg+生理盐水100 ml），每次注射约2ml，至病灶明显隆起（抬举征阳性）。⑸边缘切开（图1-D）：用Hook刀沿病灶的肛侧端-两侧-口侧端顺序的标记点切开病灶。⑹剥离（图1-E）：用IT刀由口侧端向肛侧端剥离，若视野暴露不充分，应反复多次黏膜下注射，让病灶充分隆起后再剥离。⑺创面处理：对创面上可见的血管用热治疗钳进行预防性止血处理。⑻标本回收（图1-F）：小的标本直接吸到透明帽内后取出，较大的标本用网篮取出。取出后平铺观察病灶是否切除完整，并用大头针固定，后送病理检查。⑼术后处理：根据创面大小，禁食1～3 d，再流质饮食2～4 d，后改为半流质饮食或普食；术后常规静滴生理盐水100 ml+奥美拉唑T 40 mg，每天2次，共5～7 d；创面大者术后可应用抗生素1～2 d预防感染；以后按食管溃疡治疗方案在门诊口服药物6～8周。

图1 ESD基本操作步骤

1.5观察项目

术后密切观察患者有无胸痛、发热、呼吸困难等症状，术中、术后头颈部有无皮下气肿。

2　结果

2.1手术情况

39例患者均顺利完成ESD，病变范围最大3.0 cm× 2.0 cm，最小1.0 cm×0.8 cm，平均1.6 cm×1.2 cm；手术切除范围最大3.5 cm×2.6 cm，平均2.3 cm×1.9 cm；其中1例术中发生食管小穿孔，予钛夹夹闭穿孔处，术后保守治疗后好转；1例术中出血较多，经钛夹等处理后止血成功；2例术后3个月出现食管狭窄，予探条扩张后缓解；36例术中创面均有少量渗血，用热治疗钳电凝等处理后均成功止血。6例术后第1～7天感到较明显胸痛，经胸片或CT等检查排除穿孔，考虑与术后创面过大及胃食管反流刺激有关，经药物治疗后缓解。

2.2术后病理检查

39例中高分化鳞癌28例（图2），中分化鳞癌9例，低分化鳞癌1例，中分化管状腺癌1例；16例病变限于黏膜上皮层，22例病变浸润黏膜肌层但未累及黏膜下层，1例低分化鳞癌累及黏膜下层且切缘见癌细胞浸润（5 d后转外科追加手术治疗）。

图2　高分化鳞癌（HE×100）

2.3术后随访与复查

39例患者分别于术后3个月、6个月、9个月、12个月行常规电子胃镜和活组织病理检查，此后每年复查电子胃镜，随访时间平均19.5个月。结果显示术后3个月创面愈合率为97.4%（38/39例），原病灶处可见白色瘢痕形成并随时间延长逐渐消失，Lugol液染色未见淡染及不染区，38例（1例转外科手术除外）内镜活组织病理检查均未见有高级别上皮内瘤变或鳞癌、腺癌。

3　讨论

随着内镜技术的发展，早期食管癌的检出率也相应提高，以往对早期食管癌均采用外科手术治疗为主，对患者创伤大，易发生肺部感染、吻合口瘘、喉返神经损伤、胃排空延迟等并发症，明显影响患者的术后生活质量。1999年日本内镜专家小野裕之使用IT刀对直径超过2 cm的早期胃癌进行ESD治疗，结果一次性完整切除肿瘤，随后该技术被扩展到治疗其他消化道早期肿瘤，包括早期食管癌。该项技术弥补了外科手术的不足，且降低了手术并发症和后遗症的发生率，明显提高了患者生存质量，目前在日本ESD已被确立为内镜下治疗早期消化道肿瘤的标准方法。在我国ESD治疗早期食管癌的5年生存率达到了95%［4］。

早期食管癌病变局限于黏膜及黏膜下层，未破坏基底膜的为m1期；病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层的为m2期；病变浸润黏膜肌层的为m3期；病变浸润黏膜下层的为sm期，其中上1/3层、中1/3层和深1/3层，相应分期为sm1、sm2和sm3［5］。周平红等［6］提出ESD适应证为高或中分化的早期食管癌，无血管和淋巴管浸润，并满足以下条件：浸润深度为m1～sm1；对病变大小、侵犯周径情况和病变数无明确限制。日本学者研究显示当癌浸润局限于m1和m2时，淋巴结转移的可能性几乎为零，最佳的治疗方案为ESD；当癌浸润达sm2和sm3时淋巴结转移率达40%，唯有外科手术方能切除；当癌浸润为m3和sm1时，则需根据患者的全身状况和评估外科手术的得失来决定治疗方案［7］。日本大阪医学院一项大样本量（n=402）有关早期食管癌内镜下切除的研究结果显示：食管癌经内镜下切除后5年的累计转移率分别为m1、m2期为0.4%，m3期为8.7%，sm1期为7.7%，sm2期为36.2%；故肿瘤侵犯深度是其转移的独立预测因子［8］。目前评价肿瘤侵犯深度主要靠超声内镜检查，它能清晰显示消化道的层次结构，准确判断病变的起源、大小、浸润深度、内部回声及均匀性、有无向浆膜外浸润、周围淋巴结肿大和邻近脏器情况，对提示病变良恶性有重要意义［9］。所以采用ESD治疗早期食管癌，超声内镜检查的结果提示极为重要。然而不容乐观的是超声内镜对食管黏膜下癌T1sm期汇总的敏感度和特异度分别为87%和85%，而对早期食管癌N期汇总的敏感度和特异度为71%和78%［10］。本文所选的病例术前超声内镜检查病变浸润仅局限于黏膜层，黏膜下层、固有肌层及浆膜层完整；术后病理结果也显示38例标本切缘及基底部均未见癌细胞，但有1例术前电子超声内镜检查病灶浸润黏膜肌层但未累及黏膜下层，术后病理显示累及黏膜下层且切缘见癌细胞浸润，术前病理诊断为中分化鳞癌，术后病理确诊为低分化鳞癌，分析原因：⑴术前电子胃镜所取标本较少，无法代表整个病灶的病理状况；⑵超声内镜检查术者的判断有偏差。因而ESD不仅是早期食管癌的有效治疗手段，同时也是一种诊断手段，若病理提示存在黏膜下浸润则应行手术切除。本文38例（除转外科手术1例）随访中均未见有癌灶局部残留、复发，考虑与这些病例选择时癌灶均局限于黏膜层有关。

ESD常见的并发症有出血、穿孔、食管狭窄和病灶底部或边缘癌细胞残留等，本文1例（2.6%）患者出现小动脉搏动性出血、1例（2.6%）患者出现食管小穿孔、2例（5.1%）患者出现术后食管狭窄，这些并发症均采用内镜方法处理，未出现严重后果。1例（2.6%）术后病理确诊为低分化鳞癌，癌细胞累及黏膜下层且切缘见癌细胞浸润，术后第5天转外科手术治疗。这与国内徐芳媛等［11］报道的ESD治疗早期食管癌及癌前病变的出血发生率1.1%、穿孔发生率1.7%、术后食管狭窄发生率8.5%、切缘癌细胞残留发生率7.5%相似。ESD治疗早期食管癌时发生的出血多为少量渗血，用热治疗钳电凝等方法较易处理，但若为较大量出血，控制不好则无法保持清晰视野，不仅延长ESD的治疗时间，还容易增加穿孔等并发症的发生，故必须根据实际情况，应用热治疗钳、钛夹等适当方法确切止血；发生食管穿孔一般较小，应用钛夹多可夹闭穿孔，较大的穿孔经内镜处理和内科保守治疗后无效，应及时转外科手术治疗。笔者认为要减少并发症的发生，应注意以下几点：⑴严格掌握ESD的适应证，术前超声内镜检查非常重要，只有准确显示癌灶的浸润深度，才能明确能否行ESD；若超声内镜显示癌灶已累及黏膜下层，特别是sm2、sm3期，行ESD易出现剥离后癌细胞底部残留，并出现淋巴结转移，不宜行ESD治疗；⑵充分应用Lugol液染色，使病灶范围显示更清楚，便于准确标记和完整切除，有利于减少病灶边缘残留；⑶黏膜下注射时剂量要充足，使病灶和固有肌层能充分分离，加大黏膜下层厚度，减少穿孔等并发症；⑷剥离过程发生出血时，应及时用Hook刀电凝止血或用热治疗钳电凝确切止血；⑸病灶剥离后需做好标本固定，以便病理医生能准确地评估切缘及底部的病理情况，有利于判定是否需要追加手术。

综上所述，在确定病变性质、范围，严格掌握适应证后，ESD治疗早期食管癌是一种疗效肯定、创伤小、恢复快的方法，值得临床推广。

［1］ 赫捷，邵康.中国食管癌流行病学现状、诊疗现状及未来对策［J］.中国癌症杂志，2011，21（7）：501-504.

［2］ 尤静，朱广迎.食管癌放化疗相关进展［J］.中国癌症防治杂志，2014，6（4）：327-331.

［3］ Wang GQ，Jiao GG，Chang FB，et al.Long-term results of operation for 420 patientswith early squamous cell esophageal cancinoma discovered by screening［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（5）：1740-1744.

［4］ 王贵齐，张月明，贺舜.中国早期食管癌和癌前病变的诊治现状与展望［J］.中国肿瘤，2009，18（9）：690-694.

［5］周平红，蔡明琰，姚庆礼，等.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见［J］.诊断学理论与实践，2012，11（5）：531-535.

［6］ 周平红，张轶群.胃肠道早期癌的内镜黏膜下剥离术治疗［J］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（21）：6627-6629.

［7］张齐联.消化内镜诊治的近况与展望［M］.//萧树东，许国铭.中华胃肠病学［M］.人民卫生出版社，2008：39-41.

［8］Yamashina T，Ishihara R，Nagai K，et al.Long-term outcome and metastatatic risk after endoscopic resection of superficial esophageal squamous cell carcinoma［J］.Am JGastroenterol，2013，108（4）：544-551.

［9］ 裴莉英，邹晓平，张晓琦.高频小探头内镜超声对上消化道浅表癌浸润深度的判断价值［J］.中华全科医学，2012，10（12）：1873-1874，1906.

［10］周思思，严苏，陈卫昌，等.超声内镜对早期食管癌术前分析准确性的Meta分析［J］.世界华人消化杂志，2014，22（7）：988-999.

［11］徐芳媛，尹成龙，袁志萍，等.内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌及癌前病变的临床评价［J］.中华消化病与影像杂志（电子版），2013，3（5）：227-232.

［2015-07-21收稿］［2015-08-25修回］［编辑江德吉］

R735.1

A

1674-5671（2015）05-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.05.11